Zalecenia terapeutyczne dla chorych z Przewlekłą Białaczką Szpikową (PBSz)

Zalecenia terapeutyczne dla chorych z Przewlekłą Białaczką Szpikową (PBSz)

Polish Translation provided by the Nationwide Association for CML Patients Aid, Poland

 

Spis treści

Przedmowa Grupy Roboczej zajmującej się PBSz

Przewlekła białaczka szpikowa (PBSz) jest chorobą krwi i szpiku kostnego pojawiającą się w organizmie jeśli występuje rakotwórcza transformacja komórki macierzystej. Komórki macierzyste są jak zarodki w szpiku kostnym, które dojrzewając przekształcają się w trzy główne komórki krwi: białe krwinki (WBC), czerwone krwinki (RBC) lub płytki.

Komórki macierzyste PBSz są nieprawidłowe powodują nadmierną produkcję granulocytów (WBC), które przedostają się do krwiobiegu i krążą w całym organiźmie. U chorych zazwyczaj powiększa się śledziona. W końcu komórki PBSz zastępują normalne komórki w szpiku kostnym i uniemożliwiają wytwarzanie normalnych komórek krwi. Gdy choroba postępuje liczba zdrowych, prawidłowych komórek WBC spada i oprócz tego, może wystąpić nadprodukcja komórek leukemicznych zwanych blastami.

Większość komórek PBSz wykazuje wzajemne przemieszczanie się części jednego chromosomu z częścią innego co prowadzi do utworzenia tzw. chromosomu Filadelfia. Ich wzajemne przemieszczanie się jest również nazywane przegrupowaniem chromosomowym. Wtedy obecny gen zwany ABL, który normalnie znajduje się na chromosomie 9 przemieszcza się do genu zwanego BCR, który znajduje się na chromosomie 22. Połączenie (fuzja) genów BCR i ABL doprowadza do powstania białka o wysokiej aktywności kinazy tyrozynowej odpowiedzialnego za powstawanie PBSz. Działanie lecznicze skierowane przeciwko aktywności kinazy tyrozynowej zrewolucjonizowało leczenie PBSz w ostatnich 10-ciu latach. W 2009 r. European LeukemiaNet (ELN) opublikowała w czasopiśmie Journal of Clinical Oncology (JCO) zalecenia którymi należy kierować się przy leczeniu PBSz. Od tego czasu, zalecenia te są uznawane jako standard dla lekarzy przy leczeniu PBSz i opiece medycznej pacjenta.

Jednakże, zalecenia te są złożone i trudne do zrozumienia dla pacjentów z PBSz. Z tego też powodu, opracowano ten dokument aby dostarczyć tym pacjentom skróconych (i wyselekcjonowanych) informacji zawartych w zaleceniach ELN. Chcemy, aby pacjenci mieli informacje jakiej potrzebują dla lepszego zrozumienia leczenia PBSz oraz do lepszego porozumiewania się ze swoimi lekarzami odnośnie wyborów sposobu leczenia.

W tym opracowaniu nie można było uniknąć posługiwania się skomplikowanymi terminami w przekazywaniu informacji. Dlatego też, zawarto w nim szereg definicji stosowanych pojęć, tam gdzie to tylko było możliwe. Pacjent powinien wziąć pod uwagę zabranie ze sobą tego opracowania do gabinetu swojego lekarza w celu przedyskutowania z nim swoich wątpliwości, aby lepiej zrozumieć jego zalecenia.

Jest godnym uwagi dostrzeżenie postępu w leczeniu PBSz od chwili opublikowania w 2009 r. zaleceń ELN dotyczących leczenia tej choroby, chociaż przedstawiony dokument odnosi się tylko do treści publikacji z 2009 r.

Informacja zawarta w tym dokumencie jest ważna do czasu gdy ELN dostarczy nowej i/lub uaktualnionej wersji zaleceń dotyczących leczenia PBSz.

Dokument ten został opracowany przez grupę roboczą rzeczników pacjentów oraz ekspertów w leczeniu PBSz, przy życzliwym rzeczowym wsparciu ze strony Bristol-Myers-Squibb.

Członkowie Grupy Roboczej

  • Jan Geissler, LeukaNET, Niemcy (Przewodniczący Grupy Roboczej)
  • Felice Bombaci, Gruppo AIL Pazienti LMC, Wlochy
  • Mina Daban, Leucémie Myéloïde Chronique-FRANCE, Francja
  • Euzebiusz Dziwinski, Ogólnokrajowe Stowarzyszenie Pomocy Pacjentom z Przewlekłą Białaczką Szpikową, Polska
  • Tony Gavin, Leukemia CARE, Wielka Brytania
  • Jana Pelouchová, Diagnóza CML, Republika Czeska
  • Giora Sharf, Izraeli CML Patient’s Organisation, Izrael
  • Jan de Jong, Stichting Contractgroep Leukemie, Holandia
  • Dr. Joëlle Guilhot, Centre Hospitalier Universitaire Poitiers, Francja
  • Professor Javier López Jiménez, H. Ramón y Cajal, Hiszpania
  • Professor Gert J. Ossenkoppele, VU University Medical Center, Holandia
  • Professor Nick Cross, University of Southampton, Wielka Brytania

Zalecenia terapeutyczne dla chorych z PBSz

Przewlekła białaczka szpikowa (PBSz) przemieniła się z choroby zagrażającej życiu w chorobę dobrze kontrolowaną (przewlekłą) i ogólnie rzecz biorąc, jeśli jest dobrze leczona, już nie stanowi zagrożenia życia dla pacjenta, jak to było w przeszłości. W ostatnich latach, chorzy na PBSz korzystają z nowoczesnego leczenia podczas którego stosuje się następujące leki:

  1. Imatinib (Glivec®) zatwierdzony do leczenia przez Europejską Agencję Medyczną (EMA) w 2001 r.
  2. Dasatinib (Sprycel®) zatwierdzony do leczenia przez Europejską Agencję Medyczną (EMA) w 2006 r.
  3. Nilotinib (Tasigna®) zatwierdzony do leczenia przez Europejską Agencję Medyczną (EMA) w 2007 r.

Od czasu kiedy imatinib został zatwierdzony do leczenia, lekarze poznali lepiej jak najskuteczniej stosować tego rodzaju leki w leczeniu pacjentów. Dzisiaj, celem leczenia pacjentów z PBSz jest nie tylko ich przeżycie, lecz również sprawienie, aby oni cieszyli się dobrą jakością życia.

Z tych powodów, Europejska LeukemiaNet (ELN) zdecydowała się opublikować w 2009 r. uaktualnione zalecenia terapeutyczne. Zalecenia te zostały opracowane dla lekarzy, aby pomagali pacjentom z PBSz, tak aby mieli oni opiekę lekarską o najlepszym standardzie. Poniżej zamieszczono podsumowanie zaleceń oparte na wynikach najlepszych badań naukowych, dostępnych w czasie kiedy zostały opublikowane.

Ważne jest, aby pamiętać, że poszczególni pacjenci mogą dowiedzieć się, że ich własna terapia może różnić się od poniższych zaleceń i oparta jest ona na ich indywidualnym charakterze choroby. Można również wykorzystać to podsumowanie jako punkt wyjściowy do rozmowy z twoim lekarzem. I zawsze można prosić o wyjaśnienie, jeśli lekarz nie stosował się do przedstawionych zaleceń terapeutycznych.

Standardowe metody leczenia PBSz*

Leczenie zawsze jest przeprowadzane w pewnym ustalonym porządku. Rozróżnia się leczenie pierwszej linii, drugiej linii i trzeciej linii. Pacjent prawdopodobnie będzie leczony inhibitorami BCR-ABL. Działają one na zasadzie obniżenia aktywności genu BCR-ABL, który wywołuje białaczkę. Takie leki mogą zatrzymać postęp choroby i przywrócić zdrowie, ale najprawdopodobniej nie wyleczą białaczki.

  1. Imatinib

    Imatinib jest inhibitorem BCR-ABL, który zwykle daje dobre odpowiedzi u większości pacjentów z PBSz. Jednakże, u niektórych pacjentów może wcale nie dawać odpowiedzi lub nie dawać wystarczająco dobrej odpowiedzi w leczeniu, a inni pacjenci mogą nie tolerować tego leku lub może powstać u nich oporność na leczenie.

  2. Dasatinib lub nilotinib

    Lekarz może przepisać pacjentowi inny inhibitor BCR-ABL – albo dasatinib albo nilotinib, jako leki tzw. do drugiej generacji inhibitorów kinazy tyrozynowej. Przyczyną tego może być aktualna sytuacja w leczeniu choroby gdy komórki białaczkowe w pewien sposób uległy zmianie, na przykład poprzez uzyskanie lub przejawienie nowych biologicznych zmian (t.j. mutacji) i doprowadzając w ten sposób komórki białaczkowe do oporności występującej w trakcie bieżącego leczenia. Niektóre oporne komórki nie zareagują dobrze na dasatinib, a inne nie zareagują odpowiednio na nilotinib. Jeszcze inne komórki zareagują na inny lek. Wybór odpowiedniego leku może być wskazany przez obecność pewnych mutacji lub charakterystyki efektu ubocznego związanego ze stosowanym lekiem, a także innych leków, które są brane przez pacjenta równolegle w kontekście uwarunkowań związanych z innymi chorobami.

  3. Transplantacja komórek macierzystych

    Jeśli żaden z tych leków nie działa skutecznie lub jeśli pacjent znajduje się w fazie akceleracji (AF) lub fazie blastycznej (BF) swojej choroby jego lekarz może rozmawiać z nim o znalezieniu dla niego dawcy zdrowych komórek macierzystych. Metoda ta nosi nazwę transplantacji alogenicznej komórek macierzystych.

    Nowe komórki macierzyste mogą pomóc organizmowi pacjenta uzyskać wystarczająco zdrowe czerwone komórki krwi, białe komórki krwi i płytki. Jeśli to się uda przeszczep doprowadzi do wyleczenia z choroby. Ale transplantacje również niosą ze sobą duże ryzyko odnoszące się do innych problemów zdrowotnych, a nawet śmierci pacjenta. To właśnie dlatego w wielu przypadkach transplantacja nie jest pierwszą opcją leczenia chorego.

  4. Interferon-Alfa

    Zanim imatinib został wprowadzony do leczenia, stosowano w terapii przeciwbiałaczkowej interferon-Alfa jeśli nie była możliwa transplantacja komórek macierzystych. Interferon-alfa przyczynia się do śmierci komórek PBSz. Podawany pacjentowi w trakcie leczenia jako pojedynczy lek w dużych dawkach sprawiał, że nie można było uzyskać tak dobrej odpowiedzi terapeutycznej jak w przypadku inhibitorów kinazy tyrozynowej. Ponadto, podczas terapii z użyciem dużych dawek interferonu-Alfa powszechnie występują w tej terapii silne efekty uboczne. Obecnie, ten lek jest stosowany w małych dawkach w połączeniu z inhibitorami BCR-ABL aby wywołać dodatkowy efekt immunologiczny przeciw PBSz.

    *Jest godnym uwagi, że nastąpił postęp w leczeniu PBSz do chwili opublikowania w 2009 r. zaleceń ELN w kierowaniu leczeniem PBSz. Przedstawione opracowanie odnosi się tylko do treści publikacji z 2009 r. W tej sytuacji lekarz może dostarczyć pacjentowi aktualnych informacji o zmianach dotyczących pierwszej linii leczenia.

Aktualne zalecenia terapeutyczne

Poniżej przedstawiono ostatnie wytyczne dotyczące zaleceń terapeutycznych pochodzących z ELN. Zgodnie z tymi zaleceniami należy wziąć pod uwagę:

  • leczenie PBSz nie zdaje egzaminu jeśli wyniki badań morfologii krwi pacjenta nie powróciły do normalnego poziomu po 3 miesiącach. Normalne wyniki badań morfologii krwi u pacjenta oznaczają, że ma on tę samą liczbę czerwonych komórek krwi, białych komórek krwi i płytek jak osoba zdrowa.
  • Odpowiedź na leczenie jest uważana za suboptymalną (poniżej optymalnej), jeśli więcej niż 65 % komórek znajdujących się w szpiku pacjenta zawiera chromosom Filadelfia (Ph) po 6 miesiącach leczenia.
  • Leczenie nie zdaje egzaminu jeśli więcej niż 95 % komórek znajdujących się w szpiku pacjenta zawiera Chromosom Filadelfia po 6 miesiącach leczenia. Z tego powodu, pacjent powinien często wykonywać badania analityczne na obecność chromosomu Filadelfia. Również, pacjent powinien wykonywać badania morfologii krwi, tak często jak zaleca to lekarz.

Cele leczenia PBSz

Chorzy na PBSz reagują odmiennie na leczenie, ale można wskazać ogólne cele które pokażą pacjentowi i jego lekarzowi, że jest ono skuteczne. Należy do nich zaliczyć następujące objawy:

  • Zanik objawów PBSz.
  • Powrót wyników badań morfologii krwi do stanu normalnego.
  • Zanik lub zmniejszenie liczby komórek białaczkowych określanych przez chromosom Filadelfia (odpowiedź cytogenetyczna) lub fuzję BCR-ABL (odpowiedź molekularna).
  • Zmniejszenie się liczby białek związanych z BCR-ABL do niewykrywalnego poziomu.

Te cele stanowią ogólne zalecenia. Aktualne cele mogą ulegać zmianie podczas leczenia i są określane na podstawie diagnozy stanu chorobowego pacjenta z PBSz, jego wieku, doznawanych działań ubocznych choroby oraz odpowiedzi na leczenie i ogólny stan zdrowia pacjenta.

W trakcie leczenia PBSz, lekarz będzie kontrolował na bieżąco wyniki badań krwi i szpiku. Wyniki tych badań pomogą lekarzowi dokonać bieżącej oceny osiąganych celów w leczeniu pacjenta. Przedstawione poniżej wytyczne pomogą zrozumieć pacjentowi jego wyniki badań analitycznych.

Glosariusz

Przedstawione wytyczne zawierają wiele terminów medycznych i skrótów. Możesz je razem z glosariuszem (słowniczkiem) zabrać ze sobą do lekarza, aby je z nim przedyskutować podczas kolejnej wizyty. Może ci też pomóc zabranie ze sobą na wizytę członka rodziny lub też przyjaciela aby zrobić notatki. Dla lepszego zrozumienia tych wytycznych mogą być ci przydatne następujące definicje:

Definicje odpowiedzi:

Odpowiedź optymalna
oznacza, że nie ma oznak aby była wymagana zmiana leczenia.
Odpowiedź suboptymalna (poniżej optymalnej)
oznacza, że niektóre metody leczenia dobrze działają w dłuższym okresie czasu, ale szansa na uzyskanie optymalnego wyniku jest niewielka.
Niepowodzenie
oznacza, że niektóre metody leczenia nie mają dużych szans na dłuższą metę w odniesieniu sukcesu. A zatem, pacjent i jego lekarz powinni przedyskutować opcję zastosowania innego sposobu leczenia o ile jest to możliwe.
Ostrzeżenia
oznaczają, że objawy choroby w pewnym stopniu mogą świadczyć o obniżonej odpowiedzi w trakcie leczenia. A zatem, lekarz może potrzebować bacznie pilnować pacjenta. Lekarz powinien wykorzystać znaki ostrzegawcze choroby do podjęcia decyzji, czy odpowiedź w trakcie leczenia jest optymalna, suboptymalna lub jest niepowodzeniem.

Skróty odpowiedzi:

CHR
jest skrótem nazwy całkowita odpowiedź hematologiczna.
CCgR lub CCyR
jest skrótem nazwy całkowita odpowiedź cytogenetyczna.
MCgR lub MCyR
jest skrótem nazwy większa odpowiedź cytogenetyczna.
PCgR
jest skrótem nazwy częściowa odpowiedź cytogenetyczna.
CgR lub CyR
jest skrótem nazwy mniejsza odpowiedź cytogenetyczna.
MMR
jest skrótem nazwy większa odpowiedź molekularna.
CMR
jest skrótem nazwy całkowita odpowiedź molekularna.

Definicje genetyczne i chromosomowe:

Ph
jest skrótem nazwy chromosom Filadelfia, który utworzył się z części chromosomu 22 i chromosomu 9 i spowodował powstanie nowego genu fuzyjnego BCR-ABL.
BCR-ABL
połączony gen kodujący białko- kinazę tyrozynową odpowiedzialną za nadprodukcję granulocytów i wzrost WBC.
RT-qPCR
jest skrótem pochodzącym od nazwy Real–Time – quantitative Polymerase Chain Reaction, który można przetłumaczyć jako „reakcja łańcuchowa polimerazy (DNA) z analizą ilości produktu w czasie rzeczywistym”, Metoda służy do ilościowej oceny genu BCR-ABL.
Mutations (mutacje)
oznacza, że wystąpiły zmiany w genie BCR-ABL, które charakteryzują się mniejszą czułością na oddziaływanie inhibitorów BCR-ABL.
CCA
jest skrótem odnoszącym się do anomalii klonalnego chromosomu. Są one dodatkowymi anomaliami chromosowymi.
CCA/Ph+
jest skrótem oznaczającym występowanie dodatkowych zmian chromosomowych w komórkach szpiku kostnego, które posiadają chromosom Filadelfia.
CCA/Ph-
jest skrótem oznaczającym występowanie dodatkowych zmian chromosomowych w komórkach szpiku kostnego, które nie posiadają chromosomów Filadelfia.

Remisja i badanie pacjentów z PBSz

Celem leczenia PBSz jest osiągnięcie remisji choroby. W tym przypadku remisja jest określana poprzez:

  • Całkowitą odpowiedź hematologiczną (CHR)—gdy wyniki badań morfologii krwi powróciły do normy, a rozmaz krwi nie wykazuje obecności niedojrzałych białych komórek krwi. Również, śledziona, jeśli była wcześniej powiększona powróciła do normalnych rozmiarów.
  • Całkowitą odpowiedź cytogenetyczną (CCgR lub CCyR)—gdy brak jest komórek z chromosomem Ph, które znajdowano we krwi lub szpiku kostnym.
  • Całkowitą odpowiedź molekularną (CMR)—gdy badanie przeprowadzone za pomocą metodą RT-qPCR nie jest w stanie wykryć BCR-ABL we krwi. Większość pacjentów z PBSz nie uzyskuje całkowitej odpowiedzi molekularnej. A nawet, jeśli ją już osiągną, mogą jeszcze mieć niewielką ilość genów BCR-ABL we krwi.
  • Większą odpowiedź molekularną (MMR)—gdy badanie metodą RT-qPCR nadal wykrywa BCR-ABL, ale na bardzo niskim poziomie. Lekarze nadal uważają ją jako znakomitą odpowiedź (sukces).

W odróżnieniu od innych pacjentów z chorobami nowotworowymi pacjenci z PBSz, którzy uzyskali remisję nie są uważani za wyleczonych i przy aktualnym stanie wiedzy nie można zalecić przerwania leczenia. Nawet, jeśli w badaniach testowych nie znaleziono żadnych śladów choroby, może ona jeszcze pojawić się ponownie, powodując nawrót choroby.

Lekarz chce mieć wyniki badań testowych wykonanych przez pacjenta w różnym okresie czasu, by w ten sposób mógł monitorować i kontrolować odpowiedź organizmu w trakcie leczenia choroby. Te wytyczne określają jak będą wyglądały wyniki badań laboratoryjnych, jeśli pacjent znajdzie się w stanie remisji i jak powinien być często badany.

Tabela 1.

OdpowiedźRemisjaBadania
Hematologiczna
Całkowita (CHR)
Liczba płytek 9/L
Liczba białych komórek krwi (WBC) count 9/L
Zróżnicowanie: brak niedojrzałych granulocytów
Bazofile Niewyraźna śledziona
Badania wykonywane podczas diagnozy. Następne, co 15 dni aż odpowiedź CHR zostanie osiągnięta i potwierdzona.
Badania wykonywane co 3 miesiące lub jeśli są wymagane.
Cytogenetyczna
Całkowita (CCyR)4
Częściowa (PCgR)
Minimalna
Żadna
Brak metafaz Ph+
1-35% metafaz Ph+
36-65% metafaz Ph+
66-95% metafaz Ph+
95% metafaz Ph+
Badania wykonywane podczas diagnozy, po 3 miesiącach i po 6 miesiącach.
Badania wykonywane co pół roku, aż do osiągnięcia CCyR i jej potwierdzenia.
Badania wykonywane co rok, jeśli wyniki regularnie przeprowadzanych badań molekularnych nie są pewne.
Należy zawsze sprawdzać przypadki niepowodzenia w leczeniu, oporność na leki i niewyjaśnione przypadki anemii, leukopenii lub trombocytopenii.
Molekularna
Całkowita (CMR)
Większa (MMR)
Badanie PCR nie wykrywa żadnego genu BCR-ABL we krwi
≤ 0.1% BCR-ABL w skali międzynarodowej
RT-qPCR: (reakcja łańcuchowa polimerazy (DNA) z analizą ilości produktu w czasie rzeczywistym). Badania wykonywane co 3 miesiące, aż do osiągnięcia MMR i jej potwierdzenia. Wtedy należy wykonywać badania co 6 miesięcy.
Analiza mutacji: W przypadkach odpowiedzi suboptymalnej lub niepowodzenia zawsze jest wymagana przed zmianą leczenia na inny sposób.

4Jeśli metafazy komórki szpiku nie mogą być uzyskane lub ocenione poprzez analizę podziału chromosomu(sposób identyfikacji aberracji chromosomowych), definicja CCgR (lub CCyR) może być oparta na międzyfazowej fluoroscencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH), lub innej metodzie wykrywania Chromosomu Filadelfia w komórkach krwi.

  • W wielu badaniach, PCgR i CCyR są określane razem i podawane jako większa odpowiedź CgR.

Odpowiedź i ostrzeżenia dla pacjentów leczonych imatinibem

Czy znajdujesz się we wczesnej fazie choroby PBSz i bierzesz od początku codziennie 400 mg imatinibu? Przeczytaj ten rozdział. Zobacz definicje dla odpowiedzi i monitorowania choroby w glosariuszu (słowniczku).

Tabela 2.

Czas Optymalna odpowiedź Suboptymalna odpowiedź Niepowodzenie Ostrzeżenia
Podczas diagnozy choroby Nie dotyczy tego stanu choroby (N/A) Nie dotyczy tego stanu choroby (N/A) Nie dotyczy tego stanu choroby (N/A) Wysokie ryzyko0 CCA/Ph+3
3 miesiące CHR i Ph+ Ph+ >95% Mniej niż CHR Nie dotyczy tego stanu choroby (N/A)
6 miesięcy Ph+ Ph+ >35% Ph+ >95% Nie dotyczy tego stanu choroby (N/A)
12 miesięcy CCyR Ph+ między 1 i 35% Ph+ >35% Mniej niż MMR
18 miesięcy MMR Mniej niż MMR Mniej niż CCyR Nie dotyczy tego stanu choroby (N/A)
Dalszy czas leczenia Stabilna lub poprawiona MMR Utrata MMR Mutacje1 Utrata CHR
Utrata CCyR Mutacje2
CCA/Ph+3
Zwiększa poziom transkryptu CCA/Ph-

0Jak określono za pomocą wskaźników Sokala lub Hasforda.

1BCR-ABL1 mutacje domeny kinazy jeszcze reagują (odpowiadają) na imatinib.

2BCR-ABL1 mutacje domeny kinazy słabo odpowiadają na imatinib i inne inhibitory kinazy tyrozynowej.

3CCA/Ph+ (anomalie klonalne chromosomu w komórkach z Ph – dodatnim) jest sygnałem „ostrzegawczym” w diagnozie.

  • jeśli to pokazuje się w trakcie leczenia, jest sygnałem, że leczenie pogorszyło się.
  • W celu zakwalifikowania tego jako sygnału ostrzegawczego, należy otrzymać pod rząd dwa pozytywne wyniki badań dla komórek Ph+. I te wyniki badań muszą wykazać takie same CCA w przynajmniej dwu komórkach Ph+.

Zalecenia leczenia dla pacjentów w fazie przewlekłej (CP) PBSz

Czy jesteś w przewlekłej fazie swojej chorby? Przeczytaj ten rozdział aby dowiedzieć się o opcjach pierwszej, drugiej i trzeciej linii leczenia PBSz. Jest godnym uwagi, ze nastąpił znaczny postęp w leczeniu PBSz od czasu ukazania się zaleceń dotyczących leczenia tej choroby podanych przez ELN w 2009 r. Ten rozdział zawiera informacje zaczerpnięte ze wspomnianej publikacji z 2009 r.

Tabela 3.

Faza przewlekła Którzy pacjenci? Jakie leczenie?
Pierwsza linia Wszyscy pacjenci. Imatinib 400 mg daily, dziennie, a w niektórych krajach nilotinib lub dasatinib.
Druga linia (po imatinibie) Pacjenci z występującą u nich toksycznością i brakiem tolerancji na leki. Dasatinib lub nilotinib

Pacjenci w leczeniu których występuje odpowiedź suboptymalna. Kontynuacja leczenia imatinibem w tej samej dawce lub testowanie wysokiej dawki imatinibu, dasatinibu lub nilotinibu.

Pacjenci z niepowodzeniem w leczeniu. Dasatinib lub nilotinib
Transplantacja komórek macierzystych u pacjentów w fazie akceleracji lub fazie blastycznej i u pacjentów, którzy mają mutację T315I.
Trzecia linia Pacjenci z odpowiedzią suboptymalną w leczeniu dasatinibem lub nilotinibem. Kontynuacja leczenia dasatinibem lub nilotinibem.
Rozważyć transplantację komórek macierzystych u pacjentów ze znakami ostrzegającymi (takimi jak mutacje i nieprawidłowa morfologia krwi nie dające dobrej odpowiedzi przy stosowaniu imatinibu) i niewielkim zagrożeniu związanym z wykonaniem transplantacji.

Przedrukowano za zgodą. © 2008 American Society of Clinical Oncology. Wszelkie prawa zastrzeżone.

Baccarani M. I inni: Przewlekła białaczka Szpikowa: Uaktualnione koncepcje I zalecenia European LeukemiaNet w leczeniu tej choroby. Vol. 27 (no. 35). grudzień.10, 2009: 6041-6051.

Zalecenia leczenia dla pacjentów w fazie akceleracji (AP) i fazie blastycznej (BP) PBSz

Czy jesteś albo w fazie akceleracji albo w fazie blastycznej swojej choroby? Przeczytaj ten rozdział.

Jest godnym uwagi, ze nastąpił znaczny postęp w leczeniu PBSz od czasu ukazania się zaleceń dotyczących leczenia tej choroby podanych przez ELN w 2009 r. Ten rozdział zawiera informacje zaczerpnięte ze wspomnianej publikacji z 2009 r.

Tabela 4.

Faza akceleracji (AP) i faza blastyczna (BP) Którzy pacjenci? Jakie leczenie?
Pierwsza linia Pacjenci, którzy nigdy nie stosowali do leczenia inhibitora BCR-ABL. Imatinib lub 800 mg dziennie.
Dasatinib lub nilotinib w przypadku mutacji których nie dało się dobrze leczyć imatinibem.
Jeśli leki nie działają, zaleca się wykonanie transplantacji komórek macierzystych.
Druga linia Pacjenci, którzy nie byli leczeni wcześniej imatinibem. Dasatinib lub nilotinib
Jeśli leki nie działają, możliwa jest w każdym razie transplantacja komórek macierzystych.

Przedrukowano za zgodą. © 2008 American Society of Clinical Oncology. Wszelkie prawa zastrzeżone.

Baccarani M. I inni: Przewlekła białaczka Szpikowa: Uaktualnione koncepcje I zalecenia European LeukemiaNet w leczeniu tej choroby. Vol. 27 (no. 35). grudzień.10, 2009: 6041-6051.

Bądź aktywnym pacjentem

Przedstawione zalecenia nie oznaczają zastąpienia medycznych porad ale są przeznaczone dla zapewnienia jaśniejszego zrozumienia metod leczenia PBSz i związanych z tą chorobą wyników badań. Żeby osiągnąć najlepsze wyniki w leczeniu pacjent musi chcieć być aktywnym pacjentem. Weźmy pod uwagę następujące rady:

  1. Znajdź lekarza, który dużo wie o twojej chorobie i który przedtem leczył wielu chorych na PBSz. Jest to szczególnie ważne jeśli choroba występuje w stadium zaawansowanym i jeśli wyniki badań nie są klarowne lub jeśli wystąpiły w trakcie leczenia choroby poważne efekty uboczne.
  2. Nie zapomnij porozmawiać ze swoim lekarzem na każdym etapie swojej choroby, a szczególnie gdy masz zamiar przerwać lub zmienić swoje leczenie.
  3. Jedynie leki, które właściwie działają powinny być w użyciu. Sprawdź, czy przyjmujesz leki przepisane przez lekarza. Udowodniono, że nie zastosowanie się do zaleceń lekarza może zagrażać w osiągnięciu sukcesu w leczeniu twojej choroby. Zwracaj się ze swoimi obawami zanim rozważysz przerwanie lub lekceważenie swojego leczenia.
  4. Upewnij się, że twój lekarz pilnuje jak przebiega proces twojego leczenia. Nie przeocz swoich regularnych badań kontrolnych, gdyż PBSz jest chorobą zagrażającą życiu, jeśli nie jest pod kontrolą.
  5. Zapytaj swojego lekarza, czy próby kliniczne stanowią dla ciebie wybór. W niektórych przypadkach one nie tylko mogłyby być korzystne dla ciebie ale również będą przydatne dla przyszłości pacjentów z PBSz.
  6. Pozwól aby dać trochę czasu na leczenie. Wybór zmiany opcji leczenia powinien opierać się na właściwych przesłankach i danych medycznych. Jeśli wyniki twoich badań nie są jednoznaczne, byłoby mądrze aby je ponownie wykonać.
  7. Czy odczuwasz efekty uboczne choroby? Porozmawiaj o tym ze swoim lekarzem. On może pomóc ci abyś sobie z nimi poradził.
  8. Otrzymaj wsparcie. Rozmawiaj ze swoim lekarzem jak radzić sobie z PBSz. Przyłącz się do innych ludzi, którzy żyją z tą chorobą i dołącz się do grup wsparcia pacjentów z PBSz – takie grupy pacjencie znajdują się prawie w każdym kraju. Możesz również odwiedzić stronę internetową organizacji CML Advocates Network (Sieć Rzeczników Pacjentów z PBSz) i znaleźć wykaz grup wsparcia PBSz na całym świecie na stronie internetowej: www.cmladvocates.net

Powiedz swojej rodzinie i przyjaciołom jak oni mogliby ci pomóc. Pamiętaj – nie musisz sam walczyć z chorobą.

Aby dowiedzieć się więcej

To opracowanie przygotowano w oparciu o treść artykułu: Przewlekła białaczka szpikowa: Uaktualnione koncepcje i zalecenia w leczeniu choroby podane przez European LeukemiaNet. Artykuł pojawił się w czasopiśmie Journal of Clinical Oncology w 2009 r. Twój lekarz, biblioteka uniwersytecka lub grupy pacjencie powinny posiadać jego kopię.

Pytania i rozważania jak radzisz sobie z PBSz

  1. Czy wiesz w jakiej fazie choroby znajdujesz się obecnie?

  2. Czy określiłeś razem ze swoim lekarzem twoje własne cele w leczeniu choroby?

  3. Czy znasz i masz zapisaną medyczną historię swojej choroby?

  4. Czy znasz swoje najnowsze wyniki badań?
    • Wyniki badań morfologii krwi?
    • Wyniki badań cytogenetycznych?
    • Wyniki badań molekularnych?
  5. Jeśli twoje leczenie nie przebiega tak jak tego oczekiwałeś, czy wtedy przedyskutowałeś ze swoim lekarzem plan uaktualnionego leczenia?

  6. Czy zapisujesz wszystko co dotyczy twojej PBSz oraz leczenia jej skutków ubocznych?

  7. Czy rozmawiasz ze swoim lekarzem o twojej PBSz oraz leczeniu efektów ubocznych tej choroby?

Jeśli odpowiedziałeś „no” na któreś z powyższych pytań powinieneś porozmawiać ze swoim lekarzem o tym jak można byłoby się zaangażować w leczenie twojej choroby.

Dowiaduj się wszystkiego co możesz o swojej chorobie i opcjach jej leczenia. Ta broszura jest dobrym punktem wyjścia do realizacji tych zamierzeń. Zadawaj pytania swojemu lekarzowi jeśli je tylko masz i poproś go o udzielenie odpowiedzi, które będą dla ciebie zrozumiałe. A jeśli jest ci potrzebna pomoc w zrozumieniu jego odpowiedzi zabierz ze sobą na wizytę lekarską członka swojej rodziny lub przyjaciela, którzy mogą pomóc ci wysłuchać odpowiedzi i zrobić z tego notatki.

Próbowanie znalezienia grupy wsparcia chorych z PBSz

Grupy rzeczników pacjenckich mogą pomóc ci nawiązać kontakt z innymi pacjentami z PBSz aby dowiedzieć się więcej o twojej chorobie, uzyskać użyteczne informacje lub znaleźć doświadczonego lekarza w celu zasięgnięcia opinii innego specjalisty.

Aby znaleźć grupę wsparcia w twoim kraju, odwiedź poniższą stronę internetową CML Advocacy Network (Sieć Rzeczników pacjentów z PBSz): www.cmladvocates.net/members

Preporuke za lečenje bolesnika sa CML

Preporuke za lečenje bolesnika sa CML

Sadržaj

Translation provided by the CML Assocation of Serbia

 


Uvod radne grupe za CML

Hronična mijeloidna leukemija (CML) je bolest krvi i koštane srži, koja nastaje kao rezultat kancerogene transformacije matične ćelije krvi. Matične ćelije su kao seme u koštanoj srži, iz koga se razvijaju osnovne vrste krvnih ćelija: bela krvna zrca, crvena krvna zrnca ili krvne pločice.

Matične ćelije CML-a nisu normalne i uglavnom kao posledica tog poremećaja dolazi do prevelike proizvodnje belih krvnih zrnaca, koja ulaze u krvotok i cirkulišu kroz telo. Uglavnom se povećava slezina. Konačno, CML ćelije zamenjuju normalne ćelije u koštanoj srži i sprečavaju proizvodnju normalnih krvnih ćelija. Kako bolest napreduje, broj zdravih, normalnih belih krvnih zrnaca opada, i uz to može doći do poremećaja u sazrevanju pa se umnožavaju ćelije leukemije, poznate kao blasti.

Većina CML ćelija ima specifičnu recipročnu translokaciju (tj. deo jednog hromozoma zamenjuje mesto sa delom drugog hromozoma) što vodi do formiranja tzv. Filadelfija hromozoma. Recipročna translokacija se, takođe, naziva i hromozomska reorganizacija. Kada je prisutan gen pod nazivom ABL koji se obično nalazi na hromozomu 9 se pomera na gen pod nazivnom BCR, koji se obično nalazi na hromozomu 22. Spajanje gena BCR i ABL proizvodi nenormalan protein sa povećanom tirozin-kinaznom aktivnošću, za koji se misli da je uzrok CML-a. Tokom poslednjih 10 godina došlo je  do revolucije u lečenju CML, a do toga dovelo je lečenje orjentisano na borbu protiv tirozin-kinazne aktivnosti BCR-ABL zavisnih proteina. European LeukemiaNet (ELN) je 2009. godine izdala preporuke za lečenje CML-a u časopisu The Journal of Clinical Oncology (JCO – Časopis za kliničku onkologiju). Lekari koje leče CML ove preporuke smatraju standardom lečenja CML-a.

Međutim, preporuke mogu biti kompleksne i teške za razumevanje. Stoga smo napravili ovaj dokument koji će bolesnicima obolelim od CML pružiti kratak uvid u informacije koje se nalaze u ELN preporukama. Želimo da imate informacije koje su vam potrebne kako biste bolje razumeli lečenje CML i kako biste lakše komunicirali sa svojim lekarima vezano za mogućnosti svog lečenja.

Ovaj dokument sadrži neke komplikovane reči i informacije. Gde god je moguće, uključene su i definicije. Trebalo bi da razmislite o tome da ovaj dokument ponesete sa sobom kada idete kod lekara kako biste sa njim razjasnili sva moguća pitanja ili kako biste bolje razumeli preporuke svog lekara.

Napominjemo da je u odnosu na vreme publikovanja ELN preporuka za lečenje CML u 2009. došlo do napretka u lečenju. Međutim, ono što se nalazi u ovom dokumentu zasnovano je  samo na informacijama objavljenim 2009. godine.

Informacije koje se nalaze u ovom dokumentu su validne sve dok ELN ne izda novu ili unapredi staru verziju Prepuruka za lečenje CML.

Ovaj dokument je sastavila radna grupa koja se sastoji od advokata-pacijenata i CML eksperata, koji su dobili podršku od strane Bristol-Myers Squibb.

Članovi radne grupe

  • Jan Geissler (Predsednik radne grupe), LeukaNET, Nemačka
  • Felice Bombaci, Gruppo AIL Pazienti LMC, Italija
  • Mina Daban, Leucemie Myeloide Chronique-FRANCE, Francuska
  • Euzebiusz Dziwinski, Nationwide Association for CML Patients Aid, Poljska
  • Tony Gavin, Leukaemia CARE, Velika Britanija
  • Jana Pelouchová, Diagnóza CML, Republika Češka
  • Giora Sharf, Israeli CML Patient's Organisation, Izrael
  • Jan de Jong, Stichting Contractgroep Leukemie, Holandija
  • Dr. Joëlle Guilhot, Centre Hospitalier Universitaire Poitiers, Francuska
  • Professor Javier López Jiménez, H. Ramón y Cajal, Španija
  • Professor Gert J. Ossenkoppele, VU University Medical Center, Holandija
  • Professor Nick Cross, University of Southampton, Velika Britanija

Preporuke za lečenje bolesnika sa CML-om

Hronična mijeloidna leukemija (CML) se od smrtonosne bolesti razvila u bolest koja se uopšteno može dobro lečiti i ukoliko se dobro leči kod većine pacijenata više ne predstavlja pretnju kakva je nekada bila. Poslednjih godina bolesnici sa CML-om imaju koristi od boljeg lečenja, što uključuje:

  1. Imatinib (Glivec®) koji je Evropska medicinska agencija (EMA) odobrila 2001. godine.
  2. Dasatinib (Sprycel®) koji je EMA odobrila 2006. godine.
  3. Nilotinib (Tasigna®) koji je EMA odobrila 2007. godine.

Od kada je odobren imatinib doktori su više naučili o tome kako da koriste ove lekove u lečenju bolesnika. Danas je za pacijente sa CML cilj lečenja da prežive i da imaju dobar kvalitet života.

Iz ovih razloga, European LeukemiaNet (ELN) je odabrala da izda ažurirane preporuke za lečenje 2009. godine. Ove preporuke su razvijene za lekare kako bi pomogli CML pacijentima, kao što ste vi, da dobiju najbolji standard lečenja. Ispod se nalazi kratak pregled baziran na najboljim dostupnim naučnim podacima u vreme nastanka ove publikacije.

Važno je zapamtiti da pojedini pacijenti mogu da primete da se njihove terapije razlikuju od preporučenih. Ovaj kratak pregled možete da koristite kao polaznu osnovu u razgovoru sa svojim lekarom. Uvek možete da tražite dodatna objašnjenja ukoliko vaš lekar ne prati ove preporuke.

Standard lečenja CML*

Lečenje se prepisuje određenim redom. Ovo je poznato kao prva-linija, druga-linija i treća-linija lečenja. Pacijenti će verovatno uzimati BCR-ABL inhibitor. Ovi lekovi deluju tako što smanjuju aktivnost BCR-ABL gena, gena koji uzrokuje leukemiju. Ti lekovi mogu da zaustave napredovanje bolesti i povrate zdravlje, ali verovatno neće izlečiti leukemiju.

  1. Imatinib

    Imatinib je BCR-ABL inhibitor koji uglavnom stvara dobar odgovor kod većine pacijenata sa CML-om. Međutim, neki pacijenti mogu uopšte da ne odgovore ili da ne odgovore dovoljno dobro na lečenje, kao što i neki pacijenti mogu da ne podnose lek ili mogu da razviju rezistentnost na lečenje.

  2. Dasatinib or nilotinib

    Vaš lekar može da vam prepiše drugi BCR-ABL inhibitor – ili dasatinib ili nilotinib, koji se najčešće nazivaju druga generacija tirozin-kinaza inhibitora. Razlog za to mogu da budu vaša prethodna ili postojeća oboljenja ili činjenica da su se vaše ćelije leukemije promenile na neki način, dobijanjem novih bioloških promena (koje nazivamo mutacije), a koje dovode do toga da ćelije leukemije postanu rezistentne na trenutno lečenje. Neke rezistentne ćelije neće dobro odgovoriti na dasatinib. Druge neće dobro odgovoriti na nilotinib. Neke, opet, neće odgovoriti dobro ni na jedan ni na drugi lek. Izbor leka može da zavisi od prisustva određenih mutacija ili profila nusefekata ili drugih lekova koji se paralelno uzimaju, a sve u kontekstu vašeg medicinskog stanja.

  3. Transplantacija matične ćelije

    Ukoliko ni jedan od navedenih lekova ne deluje dobro, ili ukoliko ste u fazi akceleracije (AP) ili fazi blastne krize (BP), vaš lekar može sa vama da razgovara o tome da od donora dobijete zdrave matične ćelije. Ovo se naziva alogena transplantacija matičnih ćelija.

    Nove matične ćelije mogu da pomognu telu da proizvede dovoljno zdravih crvenih krvnih zrnaca, belih krvnih zrnaca i krvnih pločica. Ukoliko uspe, transplantacija može da izleči vašu bolest. Ali transplanti nose i veliki rizik od pojave zdravstvenih problema, a čak i smrti. Zato u većini slučajeva transplantacija nije prva opcija lečenja.

  4. Interferon-Alpha

    Pre uvođenja imatiniba, Interferon-Alfa je bio izbor za lečenje ukoliko transplantacija matične ćelije nije bila dostupna. Interferon-Alfa pouzrokuje umiranje ćelija CML. Kada se koristi kao monoterapija u visokim dozama može se postići dobar odgovor, ali ne u istom stepenu koji se postiže sa BCR-ABL inhibitorima. Osim toga, nusefekti su česti pri korišćenju visokih doza interferona potrebnih u monoterapiji. Danas se ponekad koristi u manjim dozama u kombinaciji sa BCR-ABL inhibitorima kako bi se izazvao dodatni imuni efekat na CML.

    *Napomena: došlo je do nekih napredaka u lečenju od vremena ELN publikacije Preporuka za lečenje CML 2009. godine. Ovaj dokument fokusira se samo na sadržaju publikacije iz 2009. godine. Vaš doktor može da vam da ažurirane podatke, npr. promene u prvoj-liniji lečenja CML.

Nove preporuke za lečenje

U tabeli ispod prikazane su najnovije preporuke ELN za lečenje CML. Preporuke podrazumevaju:

  • Lečenje nije uspelo ukoliko se vaša krvna slika nije vratila u normalu posle 3 meseca. Normalna krvna slika znači da imate isti broj crvenih krvnih zrnaca, belih krvnih zrnaca i krvnih pločica kao i zdrav čovek.
  • Odgovor na lečenje nije optimalan ukoliko nakon 6 meseci više od 65 procenata ćelija u vašoj koštanoj srži nosi Filadelfija hromozom (Ph hromozom).
  • Lečenje nije uspelo ukoliko nakon 6 meseci više od 95 procenata ćelija u koštanoj srži nosi Ph hromozom. Upravo iz ovih razloga bi trebalo redovno da testirate Ph hromozome. Takođe, trebalo bi i da radite testove krvi onoliko često koliko to preporučuje vaš lekar.

Ciljevi lečenja CML

Ljudi koji žive sa CML-om različito reaguju na lečenje, ali postoje opšti ciljevi koji pokazuju vama i vašem lekaru da li terapija deluje. Ovo može da uključuje:

  • Osloboditi se simptoma CML
  • Vraćanje krvne slike u normalu
  • Osloboditi se ili smanjiti broj leukemijskih ćelija, koje nose Ph hromozom (citogenetski odgovor) ili BCR-ABL fuzijoni gen (molekularni odgovor)
  • Smanjenje broja BCR-ABL proteina na nevidljivi nivo

Navedeni ciljevi predstavljaju opšte preporuke. Stvarni ciljevi vešeg lečenja mogu se menjati tokom vremena na osnovu dijagnoze stanja vaše CML, vaših godina, nusefekata koje imate, odgovora na lečenje ili vašeg opšteg zdravlja.

Tokom lečenja vaš lekar će pratiti stanje CML pomoću testova krvi i koštane srži. Ovi testovi će pomoći lekaru da proceni da li ste postigli ciljeve svog lečenja. Tabele ispod će vam pomoći da razumete rezultate svojih testova.

Rečnik

Tabele koje slede sadrže mnoge medicinske termine i skraćenice. Možda ćete želeti da ove tabele i rečnik ponesete sa sobom na svoj sledeći pregled i da o njima porazgovarate sa svojim lekarom. Može vam pomoći i ukoliko sa sobom povedete člana svoje porodice ili prijatelja koji će hvatati beleške. Kako biste bolje razumeli tabele sledeće definicije vam mogu pomoći:

Definicije za odgovor:

Optimalan odgovor
znači da ne postoje indikacije da je potrebna promena lečenja.
Delimičan (nepotpun) odgovor
znači da uzimanje određene terapije može da daje dobre efekte u dugom roku, ali je šansa optimalnog ishoda niža. Dakle, možete imati koristi od promene terapije.
Neuspeh
znači da određena terapija nema izgleda da će biti uspešna u dugom roku. Dakle, vi i vaš lekar bi trebalo da razgovarate o drugim opcijama lečenja ukoliko su moguće.
Upozorenja
su znaci koji pokazuju da osobine vaše bolesti mogu smanjiti vaš odgovor na određenu terapiju. Dakle, vaš doktor bi pažljivo trebalo da prati vaše lečenje. Vaš doktor će koristiti ove upozoravajuće odlike da odluči da li je vaš odgovor na određenu terapiju optimalan, delimičan ili neuspešan.

Skraćenice za odgovor:

CHR
znači kompletan hematološki odgovor.
CCgR ili CCyR
znači kompletan citogenetski odgovor.
MCgR ili MCyR
znači major citogenetski odgovor.
PCgR
znači delimičan citogenetski odgovor.
CgR ili CyR
znači minor citoegentski odgovor.
MMR
znači major molekularni odgovor.
CMR
znači kompletan molekularni odgovor.

Genetske i hromozomske definicije:

Ph
Filadelfija hromozom, koji predstavlja zamenu delova hromozoma 22 i hromozoma 9 i uzrok je formiranja novog gena: BCR-ABL gena.
BCR-ABL
predstavlja genetsku promenu, koja kao rezultat ima protein odgovoran za nastajanje CML.
RT-qPCR
znači kvatnitativnu polimerizovanu lančanu reakciju u realnom vremenu, metod za kvantifikovanje BCR-ABL gena.
Mutacije
znače da je došlo do promena u BCR-ABL genu što ih čini manje osetljivim na BCR-ABL inhibitore.
CCA
znači klonalne hromozomske abnormalnosti. Ovo su dodatne hromozomske abnormalnosti.
CCA/Ph+
znači da postoje dodatne hromozomske promene u ćelijama koštane srži, koje takođe nose Filadelfija hromozom.
CCA/Ph-
znači da postoje dodatne hromozomske promene u ćelijama koštane srži, koje ne nose Filadelfija hromozom.

Remisija i testiranje pacijenata sa CML

Cilj lečenja CML je da se postigne remisija bolesti. Za CML, remisija se definiše kroz:

  • Kompletan hematološki odgovor (CHR) – krvna slika se vratila u normalu i testovi ne pokazuju nikakva nezrela bela krvna zrnca. Takođe, slezina se vratila u normalnu veličinu ukoliko je bila povećana.
  • Kompletan citogenetski odgovor (CCgR ili CCyR) – nijedna ćelija sa Ph hromozomom se ne može pronaći u krvi ili koštanoj srži.
  • Kompletan molekularni odgovor (CMR) PCR test ne može da pronađe BCR-ABL u krvi. Većina bolesnika sa CML nema kompletan molekularni odgovor. Čak i ako imaju, i dalje mogu da poseduju veoma mali broj BCR-ABL gena u svojoj krvi.
  • Major molekularni odgovor (MMR) PCR test još uvek može da detektuje BCR-ABL, ali na veoma niskom nivou. Doktori ovo smatraju odličnim odgovorom.

Za raliku od drugih pacijenata sa rakom, CML pacijenti koji su u remisiji nisu izlečeni i na osnovnu trenutnih znanja se ne preporučuje se prestanak terapije. Čak i kada testovi ne mogu da odrede bilo kakav znak CML u vašim ćelijama, bolest ponovo može da se pojavi i rezultira u obnavljanju bolesti (relapsu).

Vaš doktor može da zahteva od vas da se testirate u različito vreme kako bi mogao da prati odgovor vašeg tela na bolest i terapiju. Ova tabela prikazuje kako će izgledati vaši laboratorijski rezultati u remisiji i koliko često bi trebalo da se testirate.

Tabela 1.


Remisija Testiranje
Hematološki Kompletan (CHR) Broj trombocita< 450 x 109/L
Broj leukocita (bela krvna zrnca) < 10 x 109/L
Diferencijal: nema nezrelih granulocita
Bazofili < 5%
Slezina nije opipljiva
Testira se pri dojagnozi. Zatim svakih 15 dana dok se ne postigne i ne potvrdi CHR.
Testira se najmanje na svaka 3 meseca ili kada je potrebno.
Citogenetski
Kompletan (CCyR)4
Delimičan (PCgR)
Minor
Minimalan
Nikakav
No Ph+ metafaze
1-35% Ph+ metafaze
36-65% Ph+ metafaze
66-95% Ph+ metafaze
95% Ph+ metafaze
Testira se pri dijagnozi, na 3 meseca i na 6 meseci.
Testira se svakih 6 meseci dok se ne postigne i ne potvrdi CCyR.
Testira se svakih 12 meseci ukoliko regularno molekularno testiranje ne može da se obezbedi.
Potrebno je uvek proveriti uzroke neuspeha terapije, rezistentnosti, ili u slučajevima neobjašnjive anemije, leukopenije ili trombocitopenije.
Molecular
Complete (CMR)
Major (MMR)
PCR test ne može da detektuje ni jedan BCR-ABL gen u krvi
≤ 0,1% BCR-ABL na međunarodnoj skali
RT-qPCR: (kvantitativna polimerizovana lančana reakcija u realnom vremenu): svaka 3 meseca, dok se ne postigne i ne potvrdi MMR. Zatim najmanje svakih 6 meseci.
Mutational analysis: U slučajevima delimičnog odgovora ili neuspeha, uvek je neophodno izvršiti testiranje pre prelaska na drugu terapiju.

4Ukoliko se ne mogu dobiti kvalitetne metafaze ćelije koštane srži za procenu hromozomskom analizom (jedan od načina da se identifikuju poremećaji hromozoma), definicija CCgR (ili CCyR) se može zasnivati i na FISH testu (fluorescentoj metodi koja obeležava BCR-ABL gen), što je druga metoda za detektovanje Filadelfija hromozoma u ćelijama krvi. Ova metoda se NE RADI za sada u Srbiji.

  • U mnogim studijama, PCgR i CCyR se računaju zajedno i u izveštajima se podnose kao CgR (citogenetski odgovor).

Odgovor i upozorenja za pacijente koji uzimaju imatinib

Da li se nalazite u ranoj fazi CML i po prvi put uzimate 400mg imatiniba? Pročitajte tabelu ispod. Pogledajte definicije za odgovore i praćenje u rečniku.

Tabela 2.

Vreme Optimalan odgovor Delimičan odgovor Neuspeh Upozorenja
Pri dijagnozi N/A (ne primenjuje se u ovoj fazi) N/A (ne primenjuje se u ovoj fazi) N/A (ne primenjuje se u ovoj fazi) Visok rizik0 CCA/Ph+3
3 meseca CHR i Ph+ <66% Ph+ >95% Manje od CHR N/A (ne primenjuje se u ovoj fazi)
6 meseci Ph+ <36% Ph+ >35% Ph+ >95% N/A (ne primenjuje se u ovoj fazi)
12 meseci CCyR Ph+ između 1 and 35% Ph+>35% Manje od MMR
18 meseci MMR Manje od MMR Manje od CCyR N/A (ne primenjuje se u ovoj fazi)
Bilo kada tokom lečenja Stabilan ili poboljšan MMR Gubitak MMR mutacija1 Gubitak CHR
Gubitak CCyR mutacija2
CCA/Ph+3
Povećanje u nivou transkripta CCA/Ph-

0Po definiciji Sokal ili Hasford skor sistema

1BCR-ABL1 mutacije na tirozin domen koje dodatno osetljive na imatinib.

2BCR-ABL1 mutacije na tirozin domen koje loše reaguju na imatinib i druge TKI.

3CCA/Ph+ (klonalne hromozomske nenormalnosti u Ph pozitivnim ćelijama) su znak „upozorenja“ pri dijagnozi.

  • Ukoliko se javljaju prilikom dijagnoze, to je znak da je lečenje može biti neuspešno zbog biološke progresije bolesti.
  • Kako bi se ovaj parametar okvalifikovao kao znak upozorenja, potrebna su dva pozitivna rezultata testa na Ph+ ćelije za redom. Testovi moraju da pokažu isti CCA u najmanje dve Ph+ ćelije.

Preporuke za lečenje za pacijente u hroničnoj fazi CML

Da li ste u hroničnoj fazi CML? Pročitajte ovu tabelu kako biste se upoznali sa prvom, drugom i trećom linijom lečenja. Napominjemo da je došlo do napretka u lečenju od kada je ELN publikovao Preporuke za lečenje CML. Ova tabela se zasniva samo na publikaciji iz 2009.

Tabela 3.

Hronična faza Koji pacijenti? Kakvo lečenje?
Prva-linija Svi pacijenti Imatinib 400 mg dnevno, i u nekim zemljama nilotinib i dasatinib
Druga-linija (posle imatiniba) Pacijenti koji imaju znake toksičnosti (intolerantni) Dasatinib ili nilotinib

Pacijenti sa delimičnim odgovorom na lečenje Nastavljaju sa imatinibom u neromenjenoj dozi ili primaju višu dozu imatiniba, ili dasatinib ili nilotinib.

Pacijenti koji nemaju odgovor (neuspešno lečenje) Dasatinib ili nilotinib
Transplantacija matične ćelije krvi kod pacijenata u fazi akceleracije ili fazi blastne krize i kod pacijenata sa T315I mutacijom
Treća-linija Pacijenti sa delimičnim odgovorom na lečenje dasatinibom ili nilotinibom Nastavljaju sa dasatinibom ili nilotinibom
Transplantacija matične ćelije krvi se razmatra kod pacijenata sa znacima upozorenja (kao što su mutacije i krvna slika koji ne reaguju dobro na imatinib), i nizak skor rizika transplantacije

Ponovo objavljeno uz dozvolu. ©2008 American Society of Clinical Oncology. Sva prava zadržana.

Baccarani, M et al: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet, Vol. 27 (no. 35), Dec. 10, 2009: 6041-6051.

Preporuke za lečenje pacijenata u fazi akceleracije ili fazi blastne krize CML

Da li se nalazite u fazi akceleracije ili fazi blastne krize vaše bolesti? Pročitajte ovu tabelu.

Napominjemo da je došlo do napredaka u lečenju od kada je ELN publikovao Preporuke za lečenje CML. Ova tabela se zasniva samo na publikaciji iz 2009.

Tabela 4.

Faza akceleracije i faza blasne krize Koji pacijenti? Koja terapija?
Prva-linija Pacijenti koji nikada nisu koristili BCR-ABL inhibitor Imatinib 600 ili 800 mg dnevno
Dasatinib ili nilotinib u slučaju mutacija koje ne reaguju dobro na imatinib
Ukoliko su lekovi neuspešni, transplantacija matične ćelije
Druga-linija Pacijetni koji su već koristili imatinib Dasatinib ili nilotinib
Ukoliko su lekovi neuspešni transplantacija matične ćelije krvi kada god je moguće

Ponovo objavljeno uz dozvolu. ©2008 American Society of Clinical Oncology. Sva prava zadržana.

Baccarani, M et al: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet, Vol. 27 (no. 35), Dec. 10, 2009: 6041-6051.

Budite aktivni pacijent

Ove preporuke ne treba da zamene savete lekara, već im je namena da pojasne terapije CML, testove i rezultate. Kako bi se postigli najbolji rezulati, možda ćete želeti da budete aktivan pacijent. Razmislite o sledećem:

  1. Pronađite lekara koji zna mnogo o vašoj bolesti i koji je već lečio dosta pacijenata sa CML. Ovo je posebno važno ukoliko je vaša bolest napredovala, ukoliko rezultati vaših testova nisu jasni ili ukoliko imate jake ili neuobičajene nusefekte pri lečenju.
  2. Razgovarajte sa svojim lekarom u svakoj fazi svog lečenja, posebno pre prestanka ili promene vaše terapije.
  3. Samo lekovi koje uzimate mogu zaista da imaju efekta. Uzimajte lekove onako kako su prepisani. Postoje podaci o tome da ako ne uzimate terapiju kako je prepisana to utiče na uspeh vašeg lečenja. Javite se svom lekaru ukoliko vas nešto brine pre nego što prestanete ili preskočite uzimanje svog leka.
  4. Budite sigurni da vaš lekar prati delovanje vaše terapije. Nemojte da preskačete svoje redovne kontrole pošto je CML smrtno opasna bolest ukoliko nije pod kontrolom.
  5. Pitajte svog lekara da li su kliničke studije opcija za vas. U nekim slučajevima ovo može ne samo da vam bude od koristi, već i budućnost za neke pacijente.
  6. Dajte svojoj terapiji vreme da deluje. Izbor za prelazak na novu terapiju bi trebalo da se bazira na dobrim podacima. Ukoliko rezultati vaših testova nisu jasni, bilo bi pametnije da prihvatite ponovo testiranje.
  7. Imate nusefekte? Razgovarajte sa svojim lekarom o njima. On bi trebalo da vam pomogne da ih rešite.
  8. Tražite podršku. Razgovarajte sa svojim lekarom o toma kako da se nosite sa svojim CML. Povežite se sa ljudima koji žive sa ovom bolešću, sa grupama za pomoć pacijentima sa CML – postoje grupe u skoro svakoj zemlji. Možete da posetite Mrežu CML advokata i pogledate listu CML grupa: www.cmladvocates.net

Recite svojoj porodici i prijateljima kako mogu da vam pomognu. Zapamtite – ne morate da idete kroz ovo sami.

Naučite više

Ovaj kratak pregled je baziran na članku Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet. Objavljen je u Journal of Clinical Oncology iz 2009. Vaš lekar, univerzitetska biblioteka ili udruženje mogu da vam nabave kopiju članka.

Pitanja i razmatranja tokom lečenja Vašeg CML

  1. Da li znate u kojoj ste fazi CML sada?

  2. Da li ste sa svojim lekarom definisali Vaše lične ciljeve lečenja?

  3. Da li znate i zapisujete istoriju svoje bolesti?

  4. Da li znate svoje najnovije rezultate testova?
    • Testova krvi?
    • Rezultate citogenetskih testova?
    • Rezultate molekularnih testova?
  5. Ukoliko ne reagujete na terapiju kao što je očekivano da li ste sa svojim lekarom razgovarali o unapređenim načinima lečenja?

  6. Da li zapisujete nusefekte lečenja CML?

  7. Da li ste razgovarali sa svojim lekarom o nusefektima lečenja CML?

Ukoliko ste na bilo koje od gore navedenih pitanja odgovorili sa „ne“ možda ćete želeti da razgovarate sa svojim lekarom o tome kako biste više mogli da budete uključeni u svoje lečenje.

Naučite sve što možete o svojoj bolesti i o opcijama lečenja. Ova brošura je dobra polazna osnova. Pitajte svog lekara sve što želite i nastavite da postavljate pitanja sve dok ne dobijete odgovore koje razumete. I ukoliko vam je potrebna pomoć da ih razumete, povedite člana porodice ili prijatelja na pregled koji može da sluša i da hvata beleške.

Pokušajte da pronađete CML grupu?

Grupe pacijenata advokata, udruženja, vam mogu pomoći da stupite u kontakt sa drugim pacijentima koji imaju CML, naučite više o svojoj bolesti, čujete informacije koje vam mogu pomoći ili pronađete iskusnog lekara kao drugu opciju.

Kako biste pronašli grupu u svojoj državi, posetite listu na sajtu Mreže CML advokata: www.cmladvocates.net/members

Please donate!

Please donate!

LogIn

EU e-Privacy Directive