Now also in Chinese: Patient-friendly summary of ELN recommendations on CML management in 11 languages

While treatment guidelines are recognised as being the standard of care by haematologists, they can be difficult to understand by patients. To improve the information available to patients, an international CML workgroup of patient organisations and experts have developed a patient-friendly summary of the European LeukemiaNet's recommendations for CML management. Thanks to a great community effort, the summary is now available in Chinese (new!), English, French, Spanish, German, Italian, Macedonian, Polish, Serbian, Hungarian and Hebrew! The summary aims to help patients to better understand CML management and communicate with their doctors regarding treatment and diagnostics. The original recommendations for physicians were published by CML experts on behalf of the European LeukemiaNet (ELN) in the Journal of Clinical Oncology in 2009. Find the summaries in all languages at http://cmladvocates.net/cmlsummary.

Thanks to Shanghai Roots & Shoots, CML Home of Hope for providing the Chinese translation!

Now also in Hebrew: Patient-friendly summary of ELN Guidelines now available in ten languages

While treatment guidelines and recommendations are recognised as being the standard of care by haematologists, they can be difficult to understand by patients. To improve the information available to patients, an international CML workgroup of patient organisations and experts have developed a patient-friendly summary of recommendations for CML management. Thanks to a great community effort, the summary is now available in ten languages: English, French, Spanish, German, Italian, Macedonian, Polish, Serbian, Hungarian and Hebrew! The summary aims to help patients to better understand CML management and communicate with their doctors regarding treatment and diagnostics. The original recommendations for physicians were published by CML experts on behalf of the European LeukemiaNet (ELN) in the Journal of Clinical Oncology in 2009. Find the summaries in all languages here.

CML Horizons 2012: Meeting Report and Webstreams now available

cmlhorizons-reportThe "CML Horizons 2012" conference, held in Munich on 11-13 May 2012, has again demonstrated the power of patient advocacy - and that collaboration, sharing and networking across borders is key to help patients and families affected by CML. The  meeting report (PDF) as well as video streams of all plenary sessions are now available.

Patient-friendly summary of ELN Guidelines now available in eight languages

While treatment guidelines and recommendations are recognised as being the standard of care by haematologists, they can be difficult for patients to understand. To improve the information available to patients, an international CML workgroup of patient organisations and experts have developed a patient-friendly summary of recommendations for CML management. Thanks to a great community effort, the summary is now available in seven languages: English, French, Spanish, German, Italian, Macedonian, Polish and Serbian! The summary aims to help patients to better understand CML management and communicate with their doctors regarding treatment and diagnostics. The original recommendations for physicians were published by CML experts on behalf of the European LeukemiaNet (ELN) in the Journal of Clinical Oncology in 2009. Read the summary here.

ELN Recommendations - Patient-friendly summary (2009 version, outdated)

This is outdated!

Please note this is the patient-friendly summary of the 2009 version of the ELN CML Treatment Recommendation. This version is outdated and has been replaced by our summary of the European LeukemiaNET's CML Treatment Recommendations of 2013. You find the most up to date summary here: http://www.cmladvocates.net/cmlsummary

We are keeping these recommendations just as a reference, but please use the newer summary instrad.

 

To improve the information available to patients, an international CML workgroup of patient organisations and experts have developed a patient-friendly summary of recommendations for CML management. The original recommendations for physicians were published by CML experts on behalf of the European LeukemiaNet (ELN) in the Journal of Clinical Oncology in 2009. 

While treatment guidelines and recommendations are recognised as being the standard of care by haematologists, they can be difficult for patients to understand. Thanks to a great community effort, the summary is now available in nine languages: English, French, Spanish, German, Italian, Macedonian, Polish, Serbian and Hungarian! Select the language of your choice!

Read more ...

Kezelési ajánlások krónikus myeloid leukémiával

Kezelési ajánlások krónikus myeloid leukémiával (CML-el) élõ emberek számára

Tartalomjegyzék

We thank Judit Demeter MD, PhD, DSc
Professor, Head of the Division of Haematology
Semmelweis University, Budapest, Hungary
for this translation!

A CML munkacsoport elõszava

A CML a vér- és a csontvelõ betegsége, amely az õssejt daganatos átalakulásának következtében jön létre. Az õssejtek olyanok, mint a csontvelõi vetõmagvak, 3 fõ vérsejtféleséggé érnek ki: ezek a fehérvérsejtek, a vörösvértestek és a vérlemezkék.

A CML õssejtek kórosak, mûködésük eredményeképpen elsõsorban a fehérvérsejtek termelõdnek túl, ezek a véráramba kerülnek és az egész testben keringenek. A lép általában megnagyobbodik. Bizonyos esetekben a CML sejtek kiszorítják a normál sejteket a csontvelõbõl és megakadályozzák a normális vérsejtek képzõdését. Ahogy a betegség elõrehalad, az egészséges, normális fehérvérsejtek száma csökken, és ezen túlmenõen a leukémiás sejtek (blast néven ismert sejtek) túltermelõdnek.

A legtöbb CML-es sejtben egy reciprok transzlokáció észlelhetõ (ez azt jelenti, hogy az egyik kromoszóma egy része egy másik kromoszóma egy részével cserélõdik ki), ami az un. Philadelphia kromoszóma keletkezéséhez vezet. A reciprok transzlokációt kromoszómális átrendezõdésnek (rearrangement) is nevezik. Ha ez jelen van, az ABL nevû gén, amely normálisan a 9-es kromoszómán található, a BCR génhez kerül, ez utóbbi normálisan a 22-es kromoszómán található. A BCR és az ABL gének fúziója egy kóros fehérje termelõdéséhez vezet, amelynek tirozin-kináz aktivitása fokozott, és ezt tekintik a CML okának. A BCR-ABL kódolt fehérjék tirozin-kináz aktivitása elleni célzott kezelés az elmúlt 10 évben forradalmasította a CML kezelését. 2009-ben az Európai LeukemiaNet (ELN) a CML kezelésével kapcsolatos ajánlásokat tett közzé a Journal of Clinical Oncology nevû vezetõ onkológiai folyóiratban. Ezeket az ajánlásokat tekintik a CML-t kezelõ orvosok a gondozási mérföldkövének (standardjának).

Ezek az ajánlások azonban komplexek és megértésük nehéz lehet. Ezért készítettük el ezt a dokumentumot, hogy a CML-es betegek rendelkezzenek az ELN ajánlások közérthetõ összefoglalójával. Azt szeretnénk, hogy rendelkezésére álljon az információ, amire szüksége van ahhoz, hogy jobban megértse a CML kezelését és jobban tudjon kommunikálni orvosaival a kezelési lehetõségek tekintetében.

Ebben az ismertetésben szerepelnek bonyolult szavak és információk is. Ahol lehetséges, a definíciók is szerepelnek. Fontolja meg, hogy ezt a dokumentumot magával vigye az orvosi rendelõbe, hogy kérdéseit orvosával megbeszélhesse, vagy hogy az orvos javaslatait jobban megérthesse.

Megjegyezzük, hogy a kezelésben az ELN CML kezelési ajánlás 2009-ben történt publikációja óta is van elõrehaladás, de a mostani összefoglalás a 2009-es közlemény tartalmának összefoglalására fókuszál.

Az az információ, amely ebben a dokumentumban megtalálható mindaddig érvényes, amíg az ELN a CML kezelési ajánlások új/és vagy frissített változatát közzé nem teszi.

Ezt a dokumentumot a betegképviselõk és a CML kezelésében jártas szakemberek készítették, a Bristol-Myers Squibb támogatásával.

Munkacsoport ennek betegbarát összefoglaló

  • Jan Geissler (Munkacsoport elnöke), LeukaNET, Germany
  • Felice Bombaci, Gruppo AIL Pazienti LMC, Italy
  • Mina Daban, Leucémie Myéloide Chronique-FRANCE, France
  • Euzebiusz Dziwinski, Nationwide Association for CML Patients Aid, Poland
  • Tony Gavin, Leukaemia CARE, United Kingdom
  • Jana Pelouchová, Diagnóza CML, Czech Republic
  • Giora Sharf, Israeli CML Patients Organisation, Israel
  • Jan de Jong, Stichting Contractgroep Leukemie, The Netherlands
  • Dr. Joëlle Guilhot, Centre Hospitalier Universitaire Poitiers, France
  • Professor Javier López Jiménez, H. Ramón y Cajal, Spain
  • Professor Gert J. Ossenkoppele, VU University Medical Center, The Netherlands
  • Professor Nick Cross, University of Southampton, United Kingdom

Kezelési ajánlások CML-el élõk számára

A CML egy életveszélyes betegségbõl egy általában jól kezelhetõ betegséggé alakult át és ha jól kezelik, akkor a legtöbb beteg számára már nem jelenti azt a fenyegetést, mint amit korábban jelentett. Az elmúlt években a CML-es betegek számára jobb kezelési lehetõségek álltak rendelkezésre, ezek a következõk:

  1. Imatinib (Glivec), amelyek az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) 2001-ben hagyott jóvá.
  2. Dasatinib (Spryícel) ezt az EMA 2006-ban hagyta jóvá
  3. Nilotinib (Tasigna) ezt az EMA 2007-ben engedélyezte.

Az imatinib engedélyezése óta az orvosok számos ismeretre tettek szert arról, hogy hogyan használják ezeket a gyógyszereket betegeik kezelésére. Ma a CML-es betegek kezelésének célja a jó életminõséggel járó tartós túlélés.

Ezért az Európai LeukemiaNet ELN 2009-ben frissített kezelési ajánlásokat tett közzé. Ezeket az ajánlásokat azért fejlesztették ki, hogy az orvosok a CML-es betegeiket - mint Önt is - a legjobb kezelési standard szerint kezelhessék. Az alábbiakban egy olyan összefoglalót közlünk, amely a közzététel idõpontjában elérhetõ legjobb tudományos adatokon alapul.

Figyelembe kell venni, hogy az egyes betegek kezelése saját betegségtapasztalatuk szerint különbözhet az alábbi ajánlásoktól. Ezt az összefoglalót az orvosával való beszélgetés kiinduló pontjaként használhatja. Amennyiben az orvosa nem követi ezeket az ajánlásokat, akkor még mindig mód van a magyarázat megkérdezésére.

Standard CML kezelések*

A kezelések bizonyos sorrendben követik egymást. Ezeket a kezelések elsõ vonalbeli, második vonalbeli, vagy harmadik vonalbeli kezelésként ismertek. A beteg valószínûleg egy BCR-ABL gátló szert fog kapni. Ezek úgy hatnak, hogy csökkentik a BCR-ABL aktivitását, tehát azét a génét, amely leukémiát okoz. Ezek a gyógyszerek megállítják a betegség progresszióját és helyreállítják az egészséget, de valószínûleg nem gyógyítják meg a leukémiát.

  1. Imatinib

    Az imatinib egy BCR-ABL gátló, amely a legtöbb CML-es betegben általában jó választ eredményez. A betegek egy részében azonban a CML egyáltalán nem vagy nem elég jól válaszol a szerre. Elõfordulhat, hogy a beteg nem tolerálja a szert, ill. a kezeléssel szembeni rezisztencia is kialakulhat.

  2. Dasatinib, vagy nilotinib

    Az Ön orvosa elõírhat egy másik BCR-ABL gátlót, dasatinibet, vagy nilotinibet, amelyeket 2. generációs tirozin-kináz gátlónak neveznek. Ennek a váltásnak az oka lehet az Ön orvosi kórtörténete, vagy az, hogy az Ön leukémiás sejtjei bizonyos módon megváltoztak, pl. új biológiai változások (pl. mutációk) alakultak ki, amelyek eredményeképpen a leukémiás sejtek az alkalmazott kezeléssel szemben rezisztenssé váltak. Néhány rezisztens sejt nem válaszol jól a dasatinibre, míg mások nem válaszolnak jól a nilotinibre. További sejtek egyik gyógyszerre sem válaszolnak jól. A gyógyszer kiválasztásában iránymutató lehet bizonyos mutációk jelenléte, vagy a gyógyszer mellékhatás-profilja, vagy olyan más gyógyszerek, amelyeket Ön egyéb betegségei miatt a szerrel párhuzamosan szed.

  3. Õssejtátültetés

    Ha a fenti gyógyszerek egyike sem hat elég jól, vagy ha Ön a betegségnek az akcelerált, vagy blasztos fázisában van, az orvosa beszélhet Önnel arról, hogy Ön egészséges õssejteket kapjon egy donortól. Ezt a kezelési eljárást nevezik allogén õssejtátültetésnek.

    Az új õssejtek segíthetik az Ön szervezetét, hogy elegendõ egészséges vörösvértestet, fehérvérsejtet és vérlemezkét képezzen. Sikeres esetben az õssejtátültetés teljes gyógyulást eredményezhet. Az õssejtátültetés azonban jelentõs egészségügyi kockázattal jár (beleértve a halált). Ezért van az, hogy a legtöbb esetben az õssejtátültetés nem az elsõként választott kezelés.

  4. Interferon-alfa

    Az imatinib kezelés bevezetése elõtt az alfa-interferon volt a legjobb választható kezelési eljárás, amennyiben õssejtátültetés nem volt lehetséges. Az alfa-interferon a CML-es sejtek pusztulását okozza. Egyetlen szerként (un. monoterápiában) nagyadagú alfa-interferont adva jó válaszok érhetõk el, bár ezek nem olyan mértékûek, mint a BCR-ABL gátlókkal elérhetõ válaszok. Ezen túlmenõen azokkal a nagy alfa-interferon adagokkal, amelyekre szükség van, ha az interferon-alfa az egyetlenként adott gyógyszer, gyakoriak a mellékhatások. Manapság egyes esetekben kis adagú alfa-interferont adnak BCL-ABL gátlókkal kombinálva, hogy a CML-es sejtek elleni további immunhatást indukáljanak.

    *Megjegyezzük, hogy a kezelésben az ELN CML kezelési ajánlás 2009-ben történt publikációja óta is van elõrehaladás, de a mostani összefoglalás a 2009-es közlemény tartalmának összefoglalására fókuszál. Kezelõorvosa láthatja el Önt még frissebb adatokkal pl. a CML elsõvonalbeli kezelésével kapcsolatban.

Frissített kezelési ajánlások:

Az alábbi illusztrációk az ELN legutóbbi kezelési ajánlásait tartalmazzák. Ezen ajánlások értelmében

  • Kezelési kudarc ha a vérsejtszámok 3 hónapos kezelés után nem normalizálódnak. Ha a vérsejtszámok normálisak, ez azt jelenti, hogy Önnek annyi a vörösvértestje, fehérvérsejtje és vérlemezkéje, mint az egészséges népességnek.
  • Suboptimális a kezelésre adott válasz ha 6 hónapos kezelés után a csontvelõi sejtek több, mint 65 %-ában még megtalálható a Philadelphia kromoszóma.
  • Kezelési kudarc ha 6 hónapos kezelés utána csontvelõi sejtek több mint 95 %-a Philadelphia pozitív, ezért fontos, hogy Ön a Philadelphia kromoszóma vizsgálatára kellõ gyakorisággal kerüljön sor. A vérkép vizsgálatára olyan gyakran kell, hogy sor kerüljön, ahogyan orvosa javasolja.

A CML kezelés célja

A CML-el élõk különbözõ módon válaszolnak a kezelésre, de vannak általános célok, amelyek az Ön számára és orvosa számára megmutatják, hogy a kezelés hatásos-e. Ezek a következõk:

  • Meg kell szabadulni a CML tüneteitõl
  • A vérsejtszámoknak normalizálódniuk kell
  • A leukémiás sejtektõl meg kell szabadulni, ill. a számukat csökkenteni kell (ezt a Philadelphia kromoszóma - citogenetikai válasz, és a BCR-ABL fúziós gén - molekuláris válasz) jelzik
  • A BCR-ABL fehérje csökkenése a kimutatathatatlanságig

Ezek a célok általános ajánlások. Az Ön aktuális kezelésének célja idõvel változhat attól függõen, hogy milyen stádiumban van az Ön CML-je a diagnóziskor, milyen az Ön életkora, az Ön által tapasztalt mellékhatások, betegségének a kezelésre adott válasza, és az Ön egészségi állapota.

Az Ön kezelésének folyamatában orvosa vér- és csontvelõ vizsgálatok segítségével fogja nyomon követni az Ön betegségét. Ezek a vizsgálatok segítik az orvost abban, hogy megállapíthassa, hogy a kezelés elérte-e a célját. Az alábbi táblázatok segítik, hogy Ön megértse a vizsgálati eredményeket.

Szójegyzék

A következõ táblázatok sok orvosi kifejezést és betûszót tartalmaznak. Lehetséges, hogy Ön el szeretné vinni magával ezeket a táblázatokat és ezt a szójegyzéket, hogy a következõ orvosi vizsgálat során Ön ezeket az orvosával megbeszélhesse. Kedvezõ lehet, ha Ön magával visz egy családtagot, vagy jóbarátot, hogy segítsen a jegyzetelésben. Ezekben a táblázatokban hasznosak lehetnek a következõ definíciók:

Válasz-definiciók:

Optimális válasz
azt jelenti, hogy nincs arra utaló jel, hogy az Ön kezelésén változtatni kellene.
Suboptimális válasz
azt jelenti, hogy hosszú távon egy bizonyos kezelés eredményes lehet, de az optimális kimenetel valószínûsége kisebb. Így tehát Önnek hasznára válna a kezelési változtatás.
Fudarc
zt jelenti, hogy az adott kezelés hosszú távon nem lesz sikeres, így Ön és az orvosa egy más kezelési lehetõséget kell, hogy diszkutáljanak.
Figyelmeztetõ jelek
arra utalnak, hogy az Ön betegségének bizonyos jellemzõi csökkenthetik egy adott kezelésre adott jó válasz valószínûségét. Így az orvosának még szorosabban kell követnie az Ön kezelését. Az Ön orvosa arra fogja felhasználni ezeket a figyelmeztetõ jeleket, hogy eldöntse az Ön kezelésre adott válasza optimális, suboptimális, vagy kudarc.

A kezelésre adott válasz típusai és annak rövidítései:

CHR
jelentése komplett hematológiai válasz.
CCgR vagy CCyR
jelentése komplett citogenetikai válasz.
MCgR vagy MCyR
jelentése minor citogenetikai válasz.
PCgR
jelentése minor citogenetikai válasz.
CgR vagy CyR
jelentése minor citogenetikai válasz.
MMR
jelentése major molekuláris válasz.
CMR
jelentése komplett molekuláris válasz.

Genetikai és kromoszómális definiciók:

Ph
jelentése Philadelphia kromoszóma, ami a 22-es kromoszóma és a 9-es kromoszóma részeinek a kicserélõdése, aminek eredményeképpen egy új gén alakul ki, ennek neve: BCR-ABL gén.
BCR-ABL
az a genetikai változás, amelynek következtében kialakuló fehérje a CML-ért felelõs.
RT-qPCR
jelentése quantitativ valós idejû polimeráz láncreakció, egy módszer a BCR-ABL quantitatív meghatározására.
Mutáció
jelentése olyan változások következtek be a BCR-ABL génben, amelyek eredményeképpen ezek a BCR-ABL gátlókkal szemben kevésbé lesznek érzékenyek.
CCA
jelentése klonáris kromoszóma abnormalitás. Ezek járulékos kromoszóma eltérések.
CCA/Ph+
azt jelenti, hogy a járulékos kromoszóma elváltozások ugyanazokban a csontvelõ sejtekben találhatók, amelyek a Philadelphia kromoszómát is hordozzák.
CCA/Ph-
azt jelenti, hogy járulékos kromoszóma elváltozások vannak azokban a csontvelõ sejtekben, amelyek nem hordozzák a Philadelphia kromoszómát.

Remisszió és vizsgálati lehetõségei CML-es betegekben

A CML kezelésének célja, a betegség remissziójának elérése. CML-ben a remisszió definíciója a következõ:

  • Komplett hematológiai válasz (CHR) A vérsejtszámok normalizálódtak. A vérképben már nem láthatóak éretlen fehérvérsejtek. Ha a lép nagyobb volt, úgy nagysága a normálisra csökkent
  • Komplett citogenetikai válasz (CCgR vagy CCyR) A vérben, ill. a csontvelõben nem találhatóak Philadelphia kromoszóma pozitív sejtek.
  • Komplett molekuláris válasz (CMR) A PCR vizsgálat során a vérben már nem mutatható ki BCR-ABL. A CML-el élõk többségében nincs komplett molekuláris válasz, de még ha van is, akkor is lehet minimális mennyiségben BCR-ABL gén a vérükben.
  • Major molekuláris válasz (MMR) A PCR vizsgálat még mindig kimutatja a BCR-ABL-t, de igen alacsony szinten. Az orvosok ezt kitûnõ válasznak tartják.

Más daganatos betegségekkel szemben a remisszióban levõ CML-es betegek nem tekinthetõek gyógyultnak, és a mostani tudásunk szerint a kezelés megszakítása, ill. befejezése nem javasolható. Ha az Ön sejtjeiben a vizsgálatok a CML legkisebb nyomát sem igazolják, a betegség újra megjelenhet és ez a betegség visszaeséséhez vezethet.

Az Ön orvosa azt fogja kérni, hogy különbözõ idõpontokban történjenek vizsgálatok, hogy monitorozni tudja az Ön szervezetének válaszát a betegségre és a kezelésre. Az alábbi illusztráció körvonalazza, hogy milyenek lesznek a laboratóriumi eredményei, ha remisszióba kerül és hogy milyen gyakran van szükség a vizsgálatok ismétlésére.

1 táblázat.


RemisszióVizsgálat
Hematológiai
Komplett (CHR)
Thrombocyta < 450 x 109/L
Fvs < 10 x 109/L
A kenetben nincsenek éretlen granulocyták
Basophils sejt arány < 5%
A lép nem tapintható
Vérkép diagnóziskor, majd 2 hetente amíg komplett hematológiai válasz létre nem jön és megerõsítést nem nyer.
Vérkép 3 havonta, vagy ahogy szükséges.
Citogenetikai
Komplett (CCyR)4
Parciális (PCgR)
Minor
Minimális
Nincs válasz
Nincs Ph+ metafázis
1-35% Ph+ metafázis
36-65% Ph+ metafázis
66-95% Ph+ metafázis
95% Ph+ metafázis
Diagnóziskor, kezelés megkezdése után 3 és 6 hónappal, majd 6 havonta a CCyR eléréséig és megerõsítéséig.
Amennyiben a rendszeres molekuláris monitorozás nem biztosítható, úgy 12 havonta.
Keresendõek a kezelés kudarcára, rezisztencia kialakulására, vagy tisztázatlan okú anaemiára, leukopéniára, vagy thrombocytopéniára utaló esetek.
Molekuláris
Komplett molekuláris válasz (CMR)
A PCR vizsgálattal a vérben nem mutatható ki BCR-ABL gén.
≤ 0,1% BCR-ABL a nemzetközi skála szerint.
RT-qPCR: quantitativ valós idejû polymeráz láncreakció: 3 havonta, amíg major molekuláris válasz létre nem jön és megerõsítést nem nyer, ezt követõen legalább 6 havonta.
Mutáció analízis: szuboptimális válasz, vagy kudarc esetén, ezen kívül gyógyszerváltoztatás esetén mindig szükséges.

4Amennyiben a csontvelõi metfázisok kromoszóma sávozással nem értékelhetõek (ez a kromoszómaeltérések azonosításának egy módja) úgy a CCgR (vagy CCyR) kimutatása fluoreszcencia in situ hibridizáción alapulhat (FISH). Ez egy másik módszer arra, hogy a vérsejtekben kimutassák a Philadelphia kromoszómát.

  • Sok vizsgálatban a PCgR-t és a CCyR-t összevontan major CgR válasz néven veszik figyelembe.

Válaszok és figyelmeztetõ jelek imatinibet szedõ betegeken

Ha Ön a CML korai fázisában van, és most elõször szed napi 400 mg Imatinibet, kérjük olvassa el a következõ táblázatot figyelmesen. A válasz és a monitorozás definícióit a szótárban találja meg.

2 táblázat.

IdõpontOptimális válaszSuboptimális válaszKudarcFigyelmeztetõ jelek
Diagnóziskor N/A Ebben a stádiumban nem alkalmazhatók N/A Ebben a stádiumban nem alkalmazhatók N/A Ebben a stádiumban nem alkalmazhatók Nagy kockázat0 ill. CCA/Ph+3
3 hónap CHR és Ph+ <66% Ph+ >95% CHR-nél kevesebb N/A Ebben a stádiumban nem alkalmazhatók
6 hónap Ph+ <36% Ph+ >35% Ph+ >95% N/A Ebben a stádiumban nem alkalmazhatók
12 hónap CCyR Ph+ 1 és 35% közt Ph+ >35% MMR-nél kevesebb
18 hónap MMR Kevesebb mint MMR Kevesebb mint CCyR N/A Ebben a stádiumban nem alkalmazhatók
A kezelés során bármikor Stabil, vagy javuló MMR Az MMR elvesztése, Mutációk1 A CHR elvesztése
A CCyR elvesztése Mutációk2
CCA/Ph+3
A transzkript szintjének növekedése CCA/Ph-

0A sokal, vagy Hasford score által meghatározott módon.

1BCR-ABL1 kináz-domén mutációk még válaszolnak imatinibre.

2BCR-ABL1 kináz-domén mutációk kevéssé válaszolnak imatinibre, vagy TKI-okra.

3CCA/Ph+ clonalis kromoszóma abnormalitások a Philadelphia+ sejtekben, ez egy figyelmeztetõ jel a diagnóziskor.

  • Ha ez a kezelés során jelentkezik, úgy ez a kezelés kudarcára utal.
  • Azért, hogy ez figyelmeztetõ jellé váljon, azonos sorban két pozitív eredményt kell kapni a Ph+ sejtekben. Ezen túlmenõen a vizsgálatoknak ugyanazt a CCA-t kell mutatniuk, legalább 2 Ph+ sejtben.

Kezelési javaslat krónikus fázisú CML-ben

Amennyiben Ön krónikus fázisú CML-ben szenved, kérjük olvassa el az alábbi táblázatot, az elsõ- másod- és harmadvonalbeli kezelési lehetõségek megismerése érdekében. Kiemelendõ, hogy az ELN CML kezelési ajánlások 2009-ben történt publikálása óta volt bizonyos elõrehaladás, ez a illusztráció a 2009-es közlemény tartalmára fókuszál.

3 táblázat.

Krónikus fázis Mely betegek? Mely kezelés?
Elsõ vonal Minden beteg Imatinib 400 mg naponta és néhány országban nilotinib, vagy dasatinib
Második vonal (imatinib után) Toxicitás, vagy intolerancia tünetei esetén Dasatinib, vagy nilotinib

Suboptimális válasz esetén Az imatinib azonos adaggal való folytatása, vagy nagyadagú imatinib, vagy dasatinib, vagy nilotinib.

Kezelési kudarc esetén Dasatinib, vagy nilotinib
Õssejt transzplantáció akcelerált, vagy blastos fázis kialakulása esetén és azokban a betegekben, ahol T315I mutáció alakult ki.
Harmadik vonal Suboptimális válasz dasatinibbel, vagy nilotinibbel kezelt betegeken A dasatinib, vagy a nilotinib folytatása.
Az õssejt transzplantáció megfontolása figyelmeztetõ jelek kialakulása esetén (pl. mutációk kialakulása és imatinibre nem jól reagáló vérsejtszámok) és kis transzplantációs kockázati pontszám.

Utánnyomást engedélyével. C 2008 American Society of Clinical Oncology. Minden jog fenntartva.

Baccarani, M és mtsai: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet, Vol. 27 (no. 35), Dec. 10, 2009: 6041-6051.

Kezelési ajánlások akcelerált fázisú vagy blastos fázisú CML-ben

Ha Ön a CML betegségének akcelerált, vagy blastos fázisában van, kérjük olvassa el az alábbi táblázatot:

4 táblázat.

Akcelerált fázis, vagy blastos fázisMely betegek? Milyen kezelés?
Elsõ vonal BCR/ABL gátló kezelésben még nem részesült betegek Imatinib 600, vagy 800mg naponta.
Imatinibre nem jól reagáló mutációk esetén dasatinib, vagy nilotinib.
A gyógyszeres kezelés kudarca esetén õssejttranszplantáció.
Második vonal Korábban imatinib kezelésben részesült betegek Dasatinib, vagy nilotinib.
Amennyiben a kezelés kudarcot vall, õssejt transzplantáció, ha csak egy mód van rá.

Utánnyomást engedélyével. C 2008 American Society of Clinical Oncology. Minden jog fenntartva.

Baccarani, M és mtsai: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet, Vol. 27 (no. 35), Dec. 10, 2009: 6041-6051.

Legyen Ön egy tájékozott beteg

Ezeknek az ajánlásoknak nem az a célja, hogy helyettesítsék az orvosi tanácsot, hanem azt célozzák meg, hogy Ön jobban megértse a CML kezelését, a vizsgálatokat, és az eredményeket. Ahhoz, hogy a legjobb eredményeket érje el, Ön jól tájékozott beteggé kell hogy váljon. Fontolja meg a következõket:

  1. Találjon olyan orvost, aki sokat tud az Ön betegségérõl és már sok CML-es beteget kezelt. Ez különösen akkor fontos, ha az Ön betegsége elõrehaladott, a vizsgálatának eredményei nem világosak, vagy/ha a kezelés súlyos, vagy szokatlan mellékhatással járt.
  2. A betegségének bármely fázisában beszélgessen kezelõorvosával, különösen mielõtt abbahagyja a kezelést, vagy kezelés-változtatás történik.
  3. Csak azok a gyógyszerek használnak, amelyeket be is szednek. Gyõzõdjön meg róla, hogy Ön úgy szedi be a gyógyszereit, ahogy azt elõírják. Bizonyítékok vannak arra vonatkozólag, hogy ha Ön nem követi a CML kezelését az elõírás szerint, ez a CML kezelésének sikerét veszélyezteti. Mielõtt arra gondolna, hogy abbahagyja a gyógyszerszedést, vagy félbehagyja a kezelést, ossza meg félelmeit kezelõorvosával.
  4. Segítse elõ, hogy orvosa figyelemmel tudja kísérni az alkalmazott kezelés hatásosságát. Ne mulassza el a rendszeres ellenõrzéseket, mivel a nem kellõen kontrollált CML életveszélyes betegség.
  5. Kérdezze meg orvosát, hogy a klinikai vizsgálatok lehetségesek-e az Ön esetében. Ezek bizonyos esetekben nemcsak az Ön számára, hanem jövõbeni CML-es betegek számára is elõnyt jelenthetnek.
  6. Adjon idõt az Ön kezelése számára, hogy az kifejthesse hatását. A kezelés változtatása biztos adatokon kell hogy nyugodjon. Ha a vizsgálati eredmények nem világosak, bölcs lehet ezeket megismételni.
  7. Mellékhatásokat észlel? Beszéljen ezekrõl az orvosának. Õ segíthet Önnek ezek megoldásában.
  8. Szerezzen segítséget. Beszéljen a kezelõorvosával arról, hogy hogyan lehet a CML-el megbirkózni. Lépjen kapcsolatba másokkal, akik ezzel a betegséggel élnek és a CML-es betegeket segítõ csoportokkal - szinte minden országban mûködik ilyen. A www.cmladvocates.net segítségével elérhetõ a CML kezelését világszerte támogató csoportok listája.

Mondja meg a családjának és barátainak, hogy hogyan segíthetnek. Emlékezzen arra, hogy ezzel magának nem egyedül kell boldogulnia.

Még több ismeret szerzése

Ez az összefoglaló a Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet (CML - az Európai LeukemiaNet koncepciójának és kezelési ajánlásainak megujított változata-címû közleményen alapul). Ezt a közleményt 2009-ben tették közzé a Journal of Clinical Oncology-ban. A kezelõorvosa, az egyetemi könyvtár, vagy a betegcsoport az Ön rendelkezésére bocsáthat egy példányt.

Kérdések és megfontolások az Ön számára CML-jével kapcsolatban

  1. Tudja-e hogy a CML melyik fázisában van az Ön betegsége jelenleg?

  2. Meghatározták-e Ön és a kezelõorvosa az Ön kezelésének személyes céljait?

  3. Tudja-e és rögzíti e Ön orvosi kezelésének történetét?

  4. Ismeri-e Ön a legutóbbi vizsgálatának eredményeit?
    • Vérsejtszámait?
    • Citogenetikai eredményeit?
    • Molekuláris eredményeit?

  5. Ha az Ön kezelése nem a várhatónak megfelelõen eredményes, beszélt-e Ön egy módosított kezelési javaslatról orvosával?

  6. Rögziti-e Ön a CML-nek, vagy a gyógyszeres kezelésnek a mellékhatásait?

  7. Beszél-e Ön orvosával CML-jérõl, vagy a gyógyszeres kezelés mellékhatásairól?

Ha a Ön a fenti kérdések közül bármelyikre nemmel válaszol, akkor lehetséges, hogy Ön beszélni akar az orvosával arról, hogyan involválhatná Önt jobban CML-jének kezelésébe.

Ismerjen meg mindent a betegségérõl és a kezelési lehetõségekrõl. Ez az ismertetõ egy jó kiinduló pont. Tegye fel orvosának minden kérdését és addig kérdezzen, amíg olyan válaszokat nem kap, amelyeket megért. És ha segítségre van szüksége a megértésben, vigye magával egy családtagját, vagy barátját az orvoshoz, aki segít meghallgatni és jegyzetelni.

Szeretne egy CML segítõ csoportot találni?

A betegsegítõ csoportok segítenek Önnek, hogy kapcsolatba léphessen más CML-es betegekkel, többet tudjon a betegségérõl, hasznos információt találjon, vagy tapasztalt orvost találjon egy un. második vélemény megalkotására.

 

Ahhoz, hogy Ön az országban ilyen csoportot találjon, kérjük látogassa meg a CML szószólainak hálózati webhelyét a www.cmladvocates.net/members webcímen.

ELN Recommendations - English version

Treatment Recommendations for People Living with CML

Foreword by CML Workgroup

Chronic myeloid leukaemia (CML) is a disease of the blood and bone marrow that results when there is a cancerous transformation of a stem cell. Stem cells are like seeds in the bone marrow that mature into any of the three major blood cells: white blood cells (WBCs), red blood cells (RBCs) or platelets.

CML stem cells are abnormal and result mainly in the overproduction of WBCs that enter the bloodstream and circulate throughout the body. Usually, the spleen enlarges. Eventually the CML cells replace the normal cells in the bone marrow and prevent production of normal blood cells. As the disease progresses, the number of healthy, normal WBCs will decline, and, in addition, there may be an overproduction of leukaemia cells known as blasts.

Most CML cells have a reciprocal translocation (i.e., a part of one chromosome is exchanged with a part of another chromosome) leading to the formation of the so-called Philadelphia chromosome. A reciprocal translocation is also called a chromosomal rearrangement. When present, a gene called ABL that normally is found on chromosome 9 moves to the gene called BCR that is normally found on chromosome 22. The fusion of the BCR and ABL genes produces an abnormal protein with increased tyrosine-kinase activity that is thought to be the cause of CML. Treatment targeted against tyrosine-kinase activity of BCR-ABL encoded proteins has revolutionized the treatment of CML in the past 10 years. In 2009, the European LeukemiaNet (ELN) published CML management recommendations in the Journal of Clinical Oncology (JCO). These recommendations have since been recognised as the standard of care by CML treating physicians.

However, the recommendations can be complex and difficult to understand. For this reason, we have developed this document to provide CML patients with a summary of the information contained in the ELN recommendations. We want you to have the information you need to better understand CML management and better communicate with your doctors regarding treatment choices.

This tool includes some complicated language and information. Definitions are included, where possible. You should consider taking this document with you to your doctor’s office to discuss any questions that you have, or to better understand your doctor’s recommendations.

Of note, there have been some advances in treatment since the publication of the ELN CML management recommendations in 2009; however, the summary included here focuses only on the 2009 publication content.

The information included in this document is valid until the ELN provides a new and/or updated version of the CML Treatment Recommendations.

This document was produced by a workgroup of patient-advocates and CML experts that received support through in-kind resources from Bristol-Myers Squibb.

Workgroup Members

  • Jan Geissler (Workgroup Chair), LeukaNET, Germany
  • Felice Bombaci, Gruppo AIL Pazienti LMC, Italy
  • Mina Daban, LMC FRANCE, France
  • Euzebiusz Dziwinski, Nationwide Association for CML Patients Aid, Poland
  • Tony Gavin, Leukaemia CARE, United Kingdom
  • Jana Pelouchová, Diagnóza CML, Czech Republic
  • Giora Sharf, Israeli CML Patient’s Organisation, Israel
  • Jan de Jong, Stichting Contractgroep Leukemie, The Netherlands
  • Dr. Joëlle Guilhot, Centre Hospitalier Universitaire Poitiers, France
  • Professor Javier López Jiménez, H. Ramón y Cajal, Spain
  • Professor Gert J. Ossenkoppele, VU University Medical Center, The Netherlands
  • Professor Nick Cross, University of Southampton, United Kingdom

Treatment recommendations for people living with CML

Chronic myeloid leukaemia (CML) has evolved from a life-threatening disease to a well manageable disease in general and, if well treated, for most patients it is no longer the threat it once was. In recent years, people with CML have benefited from better treatments, including:

  1. Imatinib (Glivec®) was approved by the European Medicines Agency EMA) in 2001.
  2. Dasatinib (Sprycel®) was approved by the EMA in 2006.
  3. Nilotinib (Tasigna®) was approved by the EMA in 2007.

Since imatinib was approved, doctors have learned more about how best to use these drugs to treat patients. Today, the goal of treatment is for CML patients to survive—and enjoy a good quality of life.

For these reasons, the European LeukemiaNet (ELN) chose to issue updated treatment recommendations in 2009. These recommendations were developed for doctors to help CML patients like you get the best standard of care. Below is a summary based on the best available scientific data at the time of publication.

It is important to remember that individual patients may find that their own therapy might differ from the recommendations below based on their personal disease experience. You can use this summary as a starting point for talking with your doctor. And you can always ask for an explanation if your doctor does not follow these recommendations.

Standard CML treatments*

Treatments are prescribed in a certain order. These are known as first-line, second-line and third-line treatments. A patient will probably take a BCR-ABL inhibitor. These work by lowering the activity of BCR-ABL, the gene that causes the leukaemia. These drugs can stall the progress of the disease and restore health, but will probably not cure the leukaemia.

  1. Imatinib

    Imatinib is a BCR-ABL inhibitor that usually produces good responses in most CML patients. However, some patients might not respond at all or might not respond well enough to the treatment, and some patients might not tolerate the drug, or might develop resistance to the treatment.

  2. Dasatinib or nilotinib

    Your doctor could prescribe another BCR-ABL inhibitor—either dasatinib or nilotinib, often referred to as second generation tyrosine kinase inhibitor. The reason for this could be your current medical history or your leukaemia cells have changed in certain ways for example, by gaining or exhibiting new biological changes (e.g. mutations) leading leukaemia cells to resist to the current treatment. Some resistant cells will not respond well to dasatinib. Others will not respond well to nilotinib. Still others will not respond well to either drug. The choice might be guided by the presence of certain mutations or the side effect profile of the drug, or other drugs you are taking in parallel, in the context of your medical condition.

  3. Stem cell transplant

    If none of these drugs are working well, or if you are in the accelerated phase (AP) or blast phase (BP) of your disease, your doctor may talk to you about getting healthy stem cells from a donor. This is called an allogeneic stem cell transplant.

    The new stem cells can help your body make enough healthy red blood cells, white blood cells, and platelets. If it succeeds, the transplant can cure you of your disease. But transplants also carry a strong risk of health problems and even death. That’s why in most cases, transplant is not the first option.

  4. Interferon-Alpha

    Before imatinib was introduced, Interferon-Alpha was the medical treatment of choice if stem cell transplant was not available. Interferon-Alpha causes cell death in CML cells. Administered as single therapy in high doses, good responses can be achieved not to the extent seen with BCR-ABL inhibitors. In addition, side effects are common with the high doses required for single therapy. Today, it is sometimes used in low doses in combination with BCRABL inhibitors to induce an additional immune effect against CML.

    *Of note, there have been some advances in treatment since the publication of the ELN CML management recommendations in 2009. This document focuses only on the 2009 publication content. Your doctor can provide you with an update e.g. on changes in first line treatments of CML.

Updated treatment recommendations

The charts below show the latest treatment recommendations from the ELN. Under these recommendations:

  • A treatment has failed if your blood counts have not returned to the normal range after 3 months. Having a normal blood count means you have the same number of red blood cells, white blood cells, and platelets as the healthy population.
  • A response to a treatment is suboptimal if more than 65 percent of cells in your bone marrow carry the Philadelphia (Ph) chromosome after 6 months.
  • A treatment has failed if more than 95 percent of cells in your bone marrow carry the Ph chromosome after 6 months. For these reasons, you should get tested for the Ph chromosome frequently. And you should find out your blood counts as often as your doctor suggests.

Goals of CML treatment

People living with CML respond differently to treatment, but there are general goals that can show you and your doctor if your treatment is working. These may include:

  • Getting rid of CML symptoms
  • Returning blood counts to normal
  • Getting rid of or reducing the number of leukaemia cells, as determined by Ph chromosome (cytogenetic response) or the BCR-ABL fusion (molecular response)
  • Reducing the number of BCR-ABL protein to undetectable levels

These goals are general recommendations. Your actual treatment goals may change over time based on the state of your CML at diagnosis, your age, the side effects you experience, your response to treatment, and your overall health.

Throughout your treatment, your doctor will track your CML with blood and bone marrow tests. These tests will help your doctor assess if your treatment goals are being met. The charts below will help you make sense of your test results.

Glossary

The following charts contain many medical terms and acronyms. You may want to take these charts and glossary with you to your next appointment to discuss with your doctor. It might help to bring a family member or friend with you to take notes. In these charts, the following definitions might be helpful:

Response Definitions:

Optimal response
means that there is no indication that a change in treatment is required.
Suboptimal response
means that taking a certain treatment could work well in the long term, but the chance of an optimal outcome is lower. So you may benefit from a change in treatment.
Failure
means that a certain treatment is not likely to work in the long run. So you and your doctor should discuss the option of using a different treatment if possible.
Warnings
are signs that the traits of your disease may lower your response to a certain treatment. So your doctor may need to keep a closer eye on your treatment. Your doctor will use these warning signs to decide if your response to a certain treatment is optimal, suboptimal, or failure.

Response Abbreviations:

CHR
stands for complete haematologic response.
CCgR or CCyR
stands for complete cytogenetic response.
MCgR or MCyR
stands for major cytogenetic response.
PCgR
stands for partial cytogenetic response.
CgR or CyR
stands for minor cytogenetic response.
MMR
stands for major molecular response.
CMR
stands for complete molecular response.

Genetic and Chromosomal Definitions:

Ph
stands for Philadelphia Chromosome, which is the exchange of parts of Chromosome 22 and Chromosome 9 which causes formation of a new gene: BCR-ABL gene.
BCR-ABL
is the genetic change resulting in a protein responsible for CML.
RT-qPCR
stands for quantitative real time polymerase chain reaction, a method for quantification of BCR-ABL.
Mutations
means that changes have taken place in the BCR-ABL gene making them less sensitive to BCR-ABL inhibitors.
CCA
stands for clonal chromosome abnormalities. These are additional chromosomal abnormalities.
CCA/Ph+
means that there are additional chromosomal changes in bone marrow cells that also carry the Philadelphia Chromosome.
CCA/Ph-
means that there are additional chromosomal changes in bone marrow cells that do not carry the Philadelphia Chromosome.

Remission and testing in patients with CML

The goal of CML treatment is to achieve disease remission. For CML, remission is defined by:

  • Complete haematologic response (CHR)—The blood cell count has returned to normal, and tests don’t show any immature white blood cells. Also, the spleen has returned to a normal size if it was enlarged.
  • Complete cytogenetic response (CCgR or CCyR)—No cells with the Ph chromosome can be found in the blood or bone marrow.
  • Complete molecular response (CMR)—The PCR test can’t detect BCR-ABL in the blood. Most people with CML don’t have a complete molecular response. Even if they do, they might still have a tiny amount of the BCR-ABL gene in their blood.
  • Major molecular response (MMR)—The PCR can still detect BCR-ABL, but at a very low level. Doctors still consider this to be an excellent response.

Unlike other cancer patients, CML patients who are in remission are not cured and current knowledge cannot recommend stopping treatment. Even if tests can’t find any trace of CML in your cells, the disease can still reappear and result in a relapse.

Your doctor will want you to have tests done at various times so that he or she can monitor your body’s response to the disease and treatment. This chart outlines what your lab numbers will look like if you are in remission and how often you should be tested.

Table 1.


Remission Testing
Haematologic
Complete (CHR)
Platelet count < 450 x 109/L
White blood count (WBC) count < 10 x 109/L
Differential: no immature granulocytes
Basophils < 5%
Non palpable spleen
Test at diagnosis. Then every 15 days until CHR has been achieved and confirmed.
Test (blood counts) at least every 3 months or as required.
Cytogenetic
Complete (CCyR)4
Partial (PCgR)
Minor
Minimal
None
No Ph+ metaphases
1-35% Ph+ metaphases
36-65% Ph+ metaphases
66-95% Ph+ metaphases
95% Ph+ metaphases
Test (bone marrow) at diagnosis, at 3 months, and at 6 months.
Test (bone marrow) every 6 months until a CCyR has been achieved and confirmed.
Test (bone marrow) every 12 months if regular molecular testing cannot be assured.
Check always for cases of treatment failure, resistance, and for cases of unexplained anaemia, leukopenia, or thrombocytopenia.
Molecular
Complete (CMR)
Major (MMR)
The PCR test can’t detect any of the BCR-ABL gene in the blood
≤ 0.1% BCR-ABL on the international scale
RT-qPCR (quantitative real time polymerase chain reaction): Every 3 months, until MMR has been achieved and confirmed. Then at least every 6 months.
Mutational analysis: In cases of suboptimal response or failure, always required before changing to other treatments.

4If marrow cell metaphases cannot be obtained or assessed by chromosome banding analysis (a way of identifying chromosomal aberrations), the definition of CCgR (or CCyR) may be based on interphase fluorescence in situ hybridization (FISH), another method to detect the Philadelphia chromosome of blood cells.

  • In many studies, PCgR and CCyR are counted together and reported as major CgR.

Response and warnings in patients taking imatinib

Are you in the early phase of CML and taking 400 mg of imatinib daily for the first time? Read this chart. See the definitions for response and monitoring in the Glossary.

Table 2.

Time Optimal response Suboptimal response Failure Warnings
At diagnosis N/A (does not apply at this stage) N/A (does not apply at this stage) N/A (does not apply at this stage) High risk0 CCA/Ph+3
3 months CHR and Ph+ <66% Ph+ >95% Less than CHR N/A (does not apply at this stage)
6 months Ph+ <36% Ph+ >35% Ph+ >95% N/A (does not apply at this stage)
12 months CCyR Ph+ between 1 and 35% Ph+>35% Less than MMR
18 months MMR Less than MMR Less than CCyR N/A (does not apply at this stage)
Any time during treatment Stable or improving MMR Loss of MMR Mutations1 Loss of CHR
Loss of CCyR Mutations2
CCA/Ph+3
Increase in transcript levels CCA/Ph-

0As defined by Sokal or Hasford scores

1BCR-ABL1 kinase domain mutations still respond to imatinib.

2BCR-ABL1 kinase domain mutations respond poorly to imatinib and other TKIs.

3CCA/Ph+ (clonal chromosome abnormalities in Ph-positive cells) is a “warning” sign at diagnosis.

  • If it shows up during treatment, it’s a sign that treatment has failed.
  • In order to qualify as a warning sign, you must get two positive test results for Ph+ cells in a row. And the tests must show the same CCA in at least two Ph+ cells.

Treatment recommendations for patients with Chronic Phase (CP) CML

Are you in the chronic phase of your disease? Read this chart to learn options for the first, second, and third line of treatment. Of note, there have been some advances in treatment since the publication of the ELN CML management recommendations in 2009; this chart focuses only on the 2009 publication content.

Table 3.

Chronic Phase (CP) Which patients? Which treatment?
1st line All patients Imatinib 400 mg daily, and in some countries nilotinib or dasatinib
2nd line (after imatinib) Patients experiencing toxicity and intolerance Dasatinib or nilotinib

Patients with treatment suboptimal response Continue imatinib same dose, or test high dose imatinib, dasatinib or nilotinib.

Patients with treatment failure Dasatinib or nilotinib
Stem cell transplant in patients in Accelerated or Blastic Phase and in patients who carry the T315I mutation
3rd line Patients with treatment suboptimal response to dasatinib or nilotinib Continue dasatinib or nilotinib
Consider stem cell transplant in patients with warning signs (such as mutations and blood counts that don’t respond well to imatinib), and a low transplant risk score

Reprinted with permission. © 2008 American Society of Clinical Oncology. All rights reserved.

Baccarani, M et al: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet, Vol. 27 (no. 35), Dec. 10, 2009: 6041-6051.

Treatment recommendations for patients with Accelerated Phase (AP) and Blastic Phase (BP) CML

Are you in either the accelerated or blastic phase of your disease? Read this chart.

Of note, there have been some advances in treatment since the publication of the ELN CML management recommendations in 2009; this chart focuses only on the 2009 publication content.

Table 4.

Accelerated Phase (AP) and Blastic Phase (BP) Which patients? Which treatment?
1st line Patients who have never used a BCR-ABL inhibitor Imatinib 600 or 800 mg daily
Dasatinib or nilotinib in case of mutations that don’t respond well to imatinib
If drugs fail, stem cell transplant
2nd line Patients who have used imatinib before Dasatinib or nilotinib
If drugs fail, stem cell transplant, whenever possible

Reprinted with permission. © 2008 American Society of Clinical Oncology. All rights reserved.

Baccarani, M et al: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet, Vol. 27 (no. 35), Dec. 10, 2009: 6041-6051.

Be an active patient

These recommendations are not meant to replace medical advice, but are meant to provide you with a clearer understanding of CML treatment, tests, and results. In order to achieve the best results, you may want to be an active patient. Consider these tips:

  1. Find a doctor who knows a lot about your disease and has treated many CML patients before. This is especially true if your disease is advanced, if your test results are not clear, or if you have had severe or unusual side effects from treatment.
  2. Be sure to talk with your doctor at any stage of your disease, especially before stopping or changing your treatment.
  3. Only drugs that are taken can actually work. Make sure you take your treatment as prescribed. There is evidence that not following CML treatment as prescribed can threaten success of your CML treatment. Address your concerns to your doctor before you consider stopping or skipping your treatment.
  4. Make sure your doctor keeps an eye on how well your treatment is working. Don't miss your regular check-ups as CML is a life-threatening disease if not under control.
  5. Ask your doctor whether clinical trials are an option for you. In certain cases these might not only be of potential benefit to you, but also to future CML patients.
  6. Give your treatment time to work. The choice to switch to a new treatment should be based on good data. If your test results are not clear, it may be wise to get tested again.
  7. Having side effects? Talk to your doctor about them. He or she may be able to help you manage them.
  8. Get support. Talk with your doctor about ways to cope with CML. Connect with other people who are living with the disease, and with support groups for CML patients—there are groups in almost every country. You can visit the CML Advocates Network for a list of worldwide CML support groups here: www.cmladvocates.net

Tell your family and friends how they can help. Remember—you don’t have to go through this alone.

To learn more

This summary is based on the article Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet. It appeared in the Journal of Clinical Oncology in 2009. Your doctor, university library or patient group may be able to get you a copy.

Questions and considerations as you manage your CML

  1. Do you know what phase of CML you are currently in?

  2. Have you and your doctor defined your personal treatment goals?

  3. Do you know and record your medication treatment history?

  4. Do you know your most recent test results?
    Your blood counts?
    Cytogenetic test results?
    Molecular test results?

  5. If your treatment does not work as expected, have you discussed an updated treatment plan with your doctor?

  6. Do you record all of your CML or medication side effects?

  7. Do you talk to your doctor about your CML or medication side effects?

If you have answered “no” to any of the questions above, you may want to talk to your doctor about how you can be more involved in your CML treatment.

Learn all you can about your disease and treatment options. This brochure is a good starting point. Ask your doctor any questions you have, and keep asking until you get answers you understand. And if you need help understanding, bring a family member or friend to the appointment who can help you listen and take notes.

Trying to find a CML support group?

Patient advocacy groups can help you get in touch with other patients who have CML, learn more about your disease, identify helpful information, or find an experienced doctor for a second opinion.

 

To find a group in your country, visit the CML Advocates Network group list here: www.cmladvocates.net/members

Treatment Recommendations for People Living with CML

Treatment Recommendations for People Living with CML

Download as PDF

Table of contents

Foreword by CML Workgroup

Chronic myeloid leukaemia (CML) is a disease of the blood and bcone marrow that results when there is a cancerous transformation of a stem cell. Stem cells are like seeds in the bone marrow that mature into any of the three major blood cells: white blood cells (WBCs), red blood cells (RBCs) or platelets.

CML stem cells are abnormal and result mainly in the overproduction of WBCs that enter the bloodstream and circulate throughout the body. Usually, the spleen enlarges. Eventually the CML cells replace the normal cells in the bone marrow and prevent production of normal blood cells. As the disease progresses, the number of healthy, normal WBCs will decline, and, in addition, there may be an overproduction of leukaemia cells known as blasts.

Most CML cells have a reciprocal translocation (i.e., a part of one chromosome is exchanged with a part of another chromosome) leading to the formation of the so-called Philadelphia chromosome. A reciprocal translocation is also called a chromosomal rearrangement. When present, a gene called ABL that normally is found on chromosome 9 moves to the gene called BCR that is normally found on chromosome 22. The fusion of the BCR and ABL genes produces an abnormal protein with increased tyrosine-kinase activity that is thought to be the cause of CML. Treatment targeted against tyrosine-kinase activity of BCR-ABL encoded proteins has revolutionized the treatment of CML in the past 10 years. In 2009, the European LeukemiaNet (ELN) published CML management recommendations in the Journal of Clinical Oncology (JCO). These recommendations have since been recognised as the standard of care by CML treating physicians.

However, the recommendations can be complex and difficult to understand. For this reason, we have developed this document to provide CML patients with a summary of the information contained in the ELN recommendations. We want you to have the information you need to better understand CML management and better communicate with your doctors regarding treatment choices.

This tool includes some complicated language and information. Definitions are included, where possible. You should consider taking this document with you to your doctor’s office to discuss any questions that you have, or to better understand your doctor’s recommendations.

Of note, there have been some advances in treatment since the publication of the ELN CML management recommendations in 2009; however, the summary included here focuses only on the 2009 publication content.

The information included in this document is valid until the ELN provides a new and/or updated version of the CML Treatment Recommendations.

This document was produced by a workgroup of patient-advocates and CML experts that received support through in-kind resources from Bristol-Myers Squibb.

Workgroup of this patient-friendly summary

  • Jan Geissler (Workgroup chair), LeukaNET, Germany
  • Felice Bombaci, Gruppo AIL Pazienti LMC, Italy
  • Mina Daban, LMC FRANCE, France
  • Euzebiusz Dziwinski, Nationwide Association for CML Patients Aid, Poland
  • Tony Gavin, Leukaemia CARE, United Kingdom
  • Jana Pelouchová, Diagnóza CML, Czech Republic
  • Giora Sharf, Israeli CML Patient’s Organisation, Israel
  • Jan de Jong, Stichting Contractgroep Leukemie, The Netherlands
  • Dr. Joëlle Guilhot, Centre Hospitalier Universitaire Poitiers, France
  • Professor Javier López Jiménez, H. Ramón y Cajal, Spain
  • Professor Gert J. Ossenkoppele, VU University Medical Center, The Netherlands
  • Professor Nick Cross, University of Southampton, United Kingdom

Treatment recommendations for people living with CML

Chronic myeloid leukaemia (CML) has evolved from a life-threatening disease to a well manageable disease in general and, if well treated, for most patients it is no longer the threat it once was. In recent years, people with CML have benefited from better treatments, including:

  1. Imatinib (Glivec®) was approved by the European Medicines Agency (EMA) in 2001.
  2. Dasatinib (Sprycel®) was approved by the EMA in 2006.
  3. Nilotinib (Tasigna®) was approved by the EMA in 2007.

Since imatinib was approved, doctors have learned more about how best to use these drugs to treat patients. Today, the goal of treatment is for CML patients to survive—and enjoy a good quality of life.

For these reasons, the European LeukemiaNet (ELN) chose to issue updated treatment recommendations in 2009. These recommendations were developed for doctors to help CML patients like you get the best standard of care. Below is a summary based on the best available scientific data at the time of publication.

It is important to remember that individual patients may find that their own therapy might differ from the recommendations below based on their personal disease experience. You can use this summary as a starting point for talking with your doctor. And you can always ask for an explanation if your doctor does not follow these recommendations.

Standard CML treatments*

Treatments are prescribed in a certain order. These are known as first-line, second-line and third-line treatments. A patient will probably take a BCR-ABL inhibitor. These work by lowering the activity of BCR-ABL, the gene that causes the leukaemia. These drugs can stall the progress of the disease and restore health, but will probably not cure the leukaemia.

  1. Imatinib

    Imatinib is a BCR-ABL inhibitor that usually produces good responses in most CML patients. However, some patients might not respond at all or might not respond well enough to the treatment, and some patients might not tolerate the drug, or might develop resistance to the treatment.

  2. Dasatinib or nilotinib

    Your doctor could prescribe another BCR-ABL inhibitor—either dasatinib or nilotinib, often referred to as second generation tyrosine kinase inhibitor. The reason for this could be your current medical history or your leukaemia cells have changed in certain ways for example, by gaining or exhibiting new biological changes (e.g. mutations) leading leukaemia cells to resist to the current treatment. Some resistant cells will not respond well to dasatinib. Others will not respond well to nilotinib. Still others will not respond well to either drug. The choice might be guided by the presence of certain mutations or the side effect profile of the drug, or other drugs you are taking in parallel, in the context of your medical condition.

  3. Stem cell transplant

    If none of these drugs are working well, or if you are in the accelerated phase (AP) or blast phase (BP) of your disease, your doctor may talk to you about getting healthy stem cells from a donor. This is called an allogeneic stem cell transplant.

    The new stem cells can help your body make enough healthy red blood cells, white blood cells, and platelets. If it succeeds, the transplant can cure you of your disease. But transplants also carry a strong risk of health problems and even death. That’s why in most cases, transplant is not the first option.

  4. Interferon-Alpha

    Before imatinib was introduced, Interferon-Alpha was the medical treatment of choice if stem cell transplant was not available. Interferon-Alpha causes cell death in CML cells. Administered as single therapy in high doses, good responses can be achieved not to the extent seen with BCR-ABL inhibitors. In addition, side effects are common with the high doses required for single therapy. Today, it is sometimes used in low doses in combination with BCRABL inhibitors to induce an additional immune effect against CML.

    *Of note, there have been some advances in treatment since the publication of the ELN CML management recommendations in 2009. This document focuses only on the 2009 publication content. Your doctor can provide you with an update e.g. on changes in first line treatments of CML.

Updated treatment recommendations

The charts below show the latest treatment recommendations from the ELN. Under these recommendations:

  • A treatment has failed if your blood counts have not returned to the normal range after 3 months. Having a normal blood count means you have the same number of red blood cells, white blood cells, and platelets as the healthy population.
  • A response to a treatment is suboptimal if more than 65 percent of cells in your bone marrow carry the Philadelphia (Ph) chromosome after 6 months.
  • A treatment has failed if more than 95 percent of cells in your bone marrow carry the Ph chromosome after 6 months. For these reasons, you should get tested for the Ph chromosome frequently. And you should find out your blood counts as often as your doctor suggests.

Goals of CML treatment

People living with CML respond differently to treatment, but there are general goals that can show you and your doctor if your treatment is working. These may include:

  • Getting rid of CML symptoms
  • Returning blood counts to normal
  • Getting rid of or reducing the number of leukaemia cells, as determined by Ph chromosome (cytogenetic response) or the BCR-ABL fusion (molecular response)
  • Reducing the number of BCR-ABL protein to undetectable levels

These goals are general recommendations. Your actual treatment goals may change over time based on the state of your CML at diagnosis, your age, the side effects you experience, your response to treatment, and your overall health.

Throughout your treatment, your doctor will track your CML with blood and bone marrow tests. These tests will help your doctor assess if your treatment goals are being met. The charts below will help you make sense of your test results.

Glossary

The following charts contain many medical terms and acronyms. You may want to take these charts and glossary with you to your next appointment to discuss with your doctor. It might help to bring a family member or friend with you to take notes. In these charts, the following definitions might be helpful:

Response Definitions:

Optimal response
means that there is no indication that a change in treatment is required.
Suboptimal response
means that taking a certain treatment could work well in the long term, but the chance of an optimal outcome is lower. So you may benefit from a change in treatment.
Failure
means that a certain treatment is not likely to work in the long run. So you and your doctor should discuss the option of using a different treatment if possible.
Warnings
are signs that the traits of your disease may lower your response to a certain treatment. So your doctor may need to keep a closer eye on your treatment. Your doctor will use these warning signs to decide if your response to a certain treatment is optimal, suboptimal, or failure.

Response Abbreviations:

CHR
stands for complete haematologic response.
CCgR or CCyR
stands for complete cytogenetic response.
MCgR or MCyR
stands for major cytogenetic response.
PCgR
stands for partial cytogenetic response.
CgR or CyR
stands for minor cytogenetic response.
MMR
stands for major molecular response.
CMR
stands for complete molecular response.

Genetic and Chromosomal Definitions:

Ph
stands for Philadelphia Chromosome, which is the exchange of parts of Chromosome 22 and Chromosome 9 which causes formation of a new gene: BCR-ABL gene.
BCR-ABL
is the genetic change resulting in a protein responsible for CML.
RT-qPCR
stands for quantitative real time polymerase chain reaction, a method for quantification of BCR-ABL.
Mutations
means that changes have taken place in the BCR-ABL gene making them less sensitive to BCR-ABL inhibitors.
CCA
stands for clonal chromosome abnormalities. These are additional chromosomal abnormalities.
CCA/Ph+
means that there are additional chromosomal changes in bone marrow cells that also carry the Philadelphia Chromosome.
CCA/Ph-
means that there are additional chromosomal changes in bone marrow cells that do not carry the Philadelphia Chromosome.

Remission and testing in patients with CML

The goal of CML treatment is to achieve disease remission. For CML, remission is defined by:

  • Complete haematologic response (CHR)—The blood cell count has returned to normal, and tests don’t show any immature white blood cells. Also, the spleen has returned to a normal size if it was enlarged.
  • Complete cytogenetic response (CCgR or CCyR)—No cells with the Ph chromosome can be found in the blood or bone marrow.
  • Complete molecular response (CMR)—The PCR test can’t detect BCR-ABL in the blood. Most people with CML don’t have a complete molecular response. Even if they do, they might still have a tiny amount of the BCR-ABL gene in their blood.
  • Major molecular response (MMR)—The PCR can still detect BCR-ABL, but at a very low level. Doctors still consider this to be an excellent response.

Unlike other cancer patients, CML patients who are in remission are not cured and current knowledge cannot recommend stopping treatment. Even if tests can’t find any trace of CML in your cells, the disease can still reappear and result in a relapse.

Your doctor will want you to have tests done at various times so that he or she can monitor your body’s response to the disease and treatment. This chart outlines what your lab numbers will look like if you are in remission and how often you should be tested.

Table 1.


Remission Testing
Haematologic
Complete (CHR)
Platelet count 9/L
White blood count (WBC) count 9/L
Differential: no immature granulocytes
Basophils Non palpable spleen
Test at diagnosis. Then every 15 days until CHR has been achieved and confirmed.
Test at least every 3 months or as required.
Cytogenetic
Complete (CCyR)4
Partial (PCgR)
Minor
Minimal
None
No Ph+ metaphases
1-35% Ph+ metaphases
36-65% Ph+ metaphases
66-95% Ph+ metaphases
95% Ph+ metaphases
Test at diagnosis, at 3 months, and at 6 months.
Test every 6 months until a CCyR has been achieved and confirmed.
Test every 12 months if regular molecular testing cannot be assured.
Check always for cases of treatment failure, resistance, and for cases of unexplained anaemia, leukopenia, or thrombocytopenia.
Molecular
Complete (CMR)
Major (MMR)
The PCR test can’t detect any of the BCR-ABL gene in the blood
≤ 0.1% BCR-ABL on the international scale
RT-qPCR: (quantitative real time polymerase chain reaction): Every 3 months, until MMR has been achieved and confirmed. Then at least every 6 months.
Mutational analysis: In cases of suboptimal response or failure, always required before changing to other treatments.

4If marrow cell metaphases cannot be obtained or assessed by chromosome banding analysis (a way of identifying chromosomal aberrations), the definition of CCgR (or CCyR) may be based on interphase fluorescence in situ hybridization (FISH), another method to detect the Philadelphia chromosome of blood cells.

  • In many studies, PCgR and CCyR are counted together and reported as major CgR.

Response and warnings in patients taking imatinib

Are you in the early phase of CML and taking 400 mg of imatinib daily for the first time? Read this chart. See the definitions for response and monitoring in the Glossary.

Table 2.

Time Optimal response Suboptimal response Failure Warnings
At diagnosis N/A (does not apply at this stage) N/A (does not apply at this stage) N/A (does not apply at this stage) High risk0 CCA/Ph+3
3 months CHR and Ph+ Ph+ >95% Less than CHR N/A (does not apply at this stage)
6 months Ph+ Ph+ >35% Ph+ >95% N/A (does not apply at this stage)
12 months CCyR Ph+ between 1 and 35% Ph+>35% Less than MMR
18 months MMR Less than MMR Less than CCyR N/A (does not apply at this stage)
Any time during treatment Stable or improving MMR Loss of MMR Mutations1 Loss of CHR
Loss of CCyR Mutations2
CCA/Ph+3
Increase in transcript levels CCA/Ph-

0As defined by Sokal or Hasford scores

1BCR-ABL1 kinase domain mutations still respond to imatinib.

2BCR-ABL1 kinase domain mutations respond poorly to imatinib and other TKIs.

3CCA/Ph+ (clonal chromosome abnormalities in Ph-positive cells) is a “warning” sign at diagnosis.

  • If it shows up during treatment, it’s a sign that treatment has failed.
  • In order to qualify as a warning sign, you must get two positive test results for Ph+ cells in a row. And the tests must show the same CCA in at least two Ph+ cells.

Treatment recommendations for patients with Chronic Phase (CP) CML

Are you in the chronic phase of your disease? Read this chart to learn options for the first, second, and third line of treatment. Of note, there have been some advances in treatment since the publication of the ELN CML management recommendations in 2009; this chart focuses only on the 2009 publication content.

Table 3.

Chronic Phase (CP) Which patients? Which treatment?
1st line All patients Imatinib 400 mg daily, and in some countries nilotinib or dasatinib
2nd line (after imatinib) Patients experiencing toxicity and intolerance Dasatinib or nilotinib

Patients with treatment suboptimal response Continue imatinib same dose, or test high dose imatinib, dasatinib or nilotinib.

Patients with treatment failure Dasatinib or nilotinib
Stem cell transplant in patients in Accelerated or Blastic Phase and in patients who carry the T315I mutation
3rd line Patients with treatment suboptimal response to dasatinib or nilotinib Continue dasatinib or nilotinib
Consider stem cell transplant in patients with warning signs (such as mutations and blood counts that don’t respond well to imatinib), and a low transplant risk score

Reprinted with permission. © 2008 American Society of Clinical Oncology. All rights reserved.

Baccarani, M et al: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet, Vol. 27 (no. 35), Dec. 10, 2009: 6041-6051.

Treatment recommendations for patients with Accelerated Phase (AP) and Blastic Phase (BP) CML

Are you in either the accelerated or blastic phase of your disease? Read this chart.

Of note, there have been some advances in treatment since the publication of the ELN CML management recommendations in 2009; this chart focuses only on the 2009 publication content.

Table 4.

Accelerated Phase (AP) and Blastic Phase (BP) Which patients? Which treatment?
1st line Patients who have never used a BCR-ABL inhibitor Imatinib 600 or 800 mg daily
Dasatinib or nilotinib in case of mutations that don’t respond well to imatinib
If drugs fail, stem cell transplant
2nd line Patients who have used imatinib before Dasatinib or nilotinib
If drugs fail, stem cell transplant, whenever possible

Reprinted with permission. © 2008 American Society of Clinical Oncology. All rights reserved.

Baccarani, M et al: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet, Vol. 27 (no. 35), Dec. 10, 2009: 6041-6051.

Be an active patient

These recommendations are not meant to replace medical advice, but are meant to provide you with a clearer understanding of CML treatment, tests, and results. In order to achieve the best results, you may want to be an active patient. Consider these tips:

  1. Find a doctor who knows a lot about your disease and has treated many CML patients before. This is especially true if your disease is advanced, if your test results are not clear, or if you have had severe or unusual side effects from treatment.
  2. Be sure to talk with your doctor at any stage of your disease, especially before stopping or changing your treatment.
  3. Only drugs that are taken can actually work. Make sure you take your treatment as prescribed. There is evidence that not following CML treatment as prescribed can threaten success of your CML treatment. Address your concerns to your doctor before you consider stopping or skipping your treatment.
  4. Make sure your doctor keeps an eye on how well your treatment is working. Don't miss your regular check-ups as CML is a life-threatening disease if not under control.
  5. Ask your doctor whether clinical trials are an option for you. In certain cases these might not only be of potential benefit to you, but also to future CML patients.
  6. Give your treatment time to work. The choice to switch to a new treatment should be based on good data. If your test results are not clear, it may be wise to get tested again.
  7. Having side effects? Talk to your doctor about them. He or she may be able to help you manage them.
  8. Get support. Talk with your doctor about ways to cope with CML. Connect with other people who are living with the disease, and with support groups for CML patients—there are groups in almost every country. You can visit the CML Advocates Network for a list of worldwide CML support groups here: www.cmladvocates.net

Tell your family and friends how they can help. Remember—you don’t have to go through this alone.

To learn more

This summary is based on the article Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet. It appeared in the Journal of Clinical Oncology in 2009. Your doctor, university library or patient group may be able to get you a copy.

Questions and considerations as you manage your CML

  1. Do you know what phase of CML you are currently in?

  2. Have you and your doctor defined your personal treatment goals?

  3. Do you know and record your medication treatment history?

  4. Do you know your most recent test results?
    • Your blood counts?
    • Cytogenetic test results?
    • Molecular test results?
  5. If your treatment does not work as expected, have you discussed an updated treatment plan with your doctor?

  6. Do you record all of your CML or medication side effects?

  7. Do you talk to your doctor about your CML or medication side effects?

If you have answered “no” to any of the questions above, you may want to talk to your doctor about how you can be more involved in your CML treatment.

Learn all you can about your disease and treatment options. This brochure is a good starting point. Ask your doctor any questions you have, and keep asking until you get answers you understand. And if you need help understanding, bring a family member or friend to the appointment who can help you listen and take notes.

Trying to find a CML support group?

Patient advocacy groups can help you get in touch with other patients who have CML, learn more about your disease, identify helpful information, or find an experienced doctor for a second opinion.

 

To find a group in your country, visit the CML Advocates Network group list here: www.cmladvocates.net/members

Raccomandazioni terapeutiche per le persone affette da LMC

Raccomandazioni terapeutiche per le persone affette da LMC

Download as PDF

Indice dei contenuti

Introduzione del Gruppo di Lavoro dedicato alla LMC

La leucemia mieloide cronica (LMC) è una patologia del sangue e del midollo osseo caratterizzata dalla trasformazione cancerogena di una cellula staminale. Le cellule staminali possono essere paragonate a un seme del midollo osseo che, maturando, si trasforma in una delle tre principali cellule del sangue: i globuli bianchi, i globuli rossi e le piastrine.

Chi è affetto da LMC presenta cellule staminali atipiche che, nella maggior parte dei casi, provocano un’eccessiva produzione di globuli bianchi che, a loro volta, entrano nel circolo sanguigno diffondendosi in tutto il corpo. Solitamente, si osserva una splenomegalia (ingrossamento della milza). Nel midollo osseo, le cellule con LMC finiscono col sostituirsi a quelle normali, impedendo la produzione di normali cellule del sangue. Con la progressione della patologia, il numero di globuli bianchi sani e normali diminuisce. Inoltre, potrebbe verificarsi un’eccessiva produzione di cellule leucemiche (blasti).

La maggior parte delle cellule con LMC presenta una traslocazione reciproca che comporta lo scambio di una parte di uno dei cromosomi con una parte di un altro cromosoma, con la conseguente formazione del cosiddetto “cromosoma Philadelphia”. Alla traslocazione reciproca si fa riferimento anche con l’espressione “riarrangiamento cromosomico”. Se presente, il gene denominato ABL, solitamente contenuto nel cromosoma 9, si sposta nel gene BCR, solitamente contenuto nel cromosoma 22. La fusione dei geni BCR e ABL produce una proteina atipica caratterizzata da un’aumentata attività tirosin-chinasica che si ritiene sia la causa della LMC. Negli ultimi dieci anni, le terapie mirate alla riduzione dell’attività tirosin-chinasica delle proteine codificate dai geni BCR-ABL hanno rivoluzionato la cura della LMC. Nel 2009, il gruppo European LeukemiaNet (ELN) ha pubblicato alcune raccomandazioni per la gestione della CML nel Journal of Clinical Oncology (JCO). Tali raccomandazioni sono da allora considerate lo standard di cura dagli ematologi che si occupano di LMC.

Tuttavia, le raccomandazioni possono rivelarsi complesse e difficili da comprendere. Per questo motivo, è stato sviluppato questo documento allo scopo di fornire ai pazienti affetti da LMC un resoconto delle informazioni contenute nelle raccomandazioni redatte dall’ELN. Desideriamo fornirti tutte le informazioni necessarie ai fini di una migliore comprensione della gestione della LMC e una migliore comunicazione con il tuo ematologo in merito alle diverse opzioni terapeutiche.

Questo strumento è caratterizzato da un linguaggio e da informazioni che talvolta possono risultare complicati. Laddove possibile, sono state fornite definizioni. Potrebbe essere utile portare questo documento con sé dall’ematologo allo scopo di porre tutte le domande che si desidera o di comprendere meglio le sue raccomandazioni.

Va notato che dal 2009, anno di pubblicazione delle raccomandazioni per la gestione della LMC da parte dell’ELN, le terapie hanno fatto passi avanti. Tuttavia, il resoconto qui presentato è incentrato esclusivamente sulla pubblicazione del 2009.

Le informazioni contenute nel presente documento sono valide fino al momento in cui l’ELN fornirà una versione nuova e/o aggiornata delle raccomandazioni terapeutiche per la LMC.

Il presente documento è stato redatto da un gruppo di lavoro formato da rappresentanti dei pazienti ed esperti di LMC, che hanno ricevuto supporto a scopo benefico da parte di Bristol-Meyers Squibb.

Membri del Gruppo di Lavaro

  • Jan Geissler (Presidente del Gruppo di Lavoro), LeukaNET, Germania
  • Felice Bombaci, Gruppo AIL Pazienti LMC, Italia
  • Mina Daban, Leucémie Myéloïde Chronique-FRANCE, Francia
  • Euzebiusz Dziwinski, Associazione nazionale di pazienti affetti da LMC, Polonia
  • Tony Gavin, Leukaemia CARE, Regno Unito
  • Jana Pelouchová, Diagnóza CML, Repubblica Ceca
  • Giora Sharf, Organizzazione israeliana di pazienti affetti da LMC, Israele
  • Jan de Jong, Stichting Contractgroep Leukemie, Paesi Bassi
  • Dr. Joëlle Guilhot, Centre Hospitalier Universitaire Poitiers, Francia
  • Professor Javier López Jiménez, H. Ramón y Cajal, Spagna
  • Professor Gert J. Ossenkoppele, Centro medico VU University, Paesi Bassi
  • Professor Nick Cross, University of Southampton, Regno Unito

Raccomandazioni terapeutiche per chi è affetto da LMC

La leucemia mieloide cronica (LMC), un tempo patologia potenzialmente letale, è diventata una malattia ben gestibile in generale e, con una terapia efficace, per la maggior parte dei pazienti che ne sono affetti non costituisce più la minaccia che invece rappresentava in passato. Negli ultimi anni, chi è affetto da LMC ha beneficiato di terapie migliori, tra cui:

  1. Imatinib (Glivec®), farmaco approvato dall'Agenzia europea per i medicinali (EMA, European Medicine Agency) nel 2001.
  2. Dasatinib (Sprycel®), approvato dall'EMA nel 2006.
  3. Nilotinib (Tasigna®), approvato dall'EMA nel 2007.

A partire dall'approvazione dell'imatinib, gli ematologi hanno imparato molto di più sul modo migliore di usare questi farmaci per curare i pazienti. Oggigiorno, l'obiettivo terapeutico è la sopravvivenza dei pazienti affetti da LMC e la garanzia di una buona qualità di vita.

Per questi motivi, nel 2009 European LeukemiaNet (ELN) ha deciso di pubblicare una serie di raccomandazioni terapeutiche aggiornate. Queste raccomandazioni sono indirizzate agli ematologi, di modo che possano aiutare i pazienti affetti da LMC a ricevere il migliore standard di cura possibile. Segue un resoconto basato sui migliori dati scientifici disponibili al momento della pubblicazione.

È importante ricordare che i singoli pazienti potrebbero riscontrare differenze tra la propria terapia e quanto indicato nelle seguenti raccomandazioni, ciò a causa dell'esperienza personale con questa patologia. Il seguente resoconto può essere utilizzato come punto di partenza per parlare con il proprio ematologo. Se il tuo ematologo non osserva le seguenti raccomandazioni, è pur sempre possibile chiedere spiegazioni in merito.

Terapie standard per la LMC*

Le terapie vengono prescritte in un determinato ordine. Le terapie sono pertanto chiamate terapie di prima linea, di seconda linea e di terza linea. È plausibile che i pazienti assumano un inibitore BCR-ABL, la cui azione fa diminuire l'attività del BCR-ABL, vale a dire il gene che è causa della leucemia. Questi farmaci possono impedire la progressione della malattia e riportare il paziente in salute, ma probabilmente non cureranno la leucemia.

  1. Imatinib

    Imatinib è un inibitore BCR-ABL che solitamente garantisce una buona risposta nella maggior parte dei pazienti affetti da LMC. Tuttavia, alcuni pazienti potrebbero mostrare una risposta terapeutica nulla o insufficiente, mentre altri pazienti sviluppano intolleranza o resistenza al farmaco.

  2. Dasatinib o nilotinib

    L'ematologo potrebbe prescrivere un altro inibitore BCR-ABL (dasatinib o nilotinib), al quale si fa spesso riferimento con l'espressione inibitore tirosin-chinasico di seconda generazione. La ragione si può attribuire alla storia clinica attuale del paziente o al fatto che le cellule leucemiche hanno subìto cambiamenti specifici acquisendo o mostrando modificazioni biologiche (ad es., mutazioni), portando le cellule leucemiche a resistere alla terapia attuale. Alcune cellule resistenti non avranno una buona risposta al dasatinib. Altre, invece, non risponderanno bene al nilotinib. Altre ancora non mostreranno una buona risposta a nessuno dei due farmaci. La scelta terapeutica potrebbe essere determinata dalla presenza di determinate mutazioni, dal profilo di tollerabilità dei farmaci o dall'assunzione contemporanea di altri farmaci da parte del paziente, nel contesto delle condizioni mediche individuali.

  3. Trapianto di cellule staminali

    Se nessuno di questi farmaci funziona in modo efficace, oppure se la patologia è nella fase accelerata (FA) o fase blastica (FB), l'ematologo potrebbe parlarti della possibilità di ricevere cellule staminali sane da un donatore. tramite un trapianto allogenico di cellule staminali.

    Le nuove cellule staminali possono aiutare il corpo a produrre un numero sufficiente di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. In caso di successo, il trapianto può curare la patologia. Tuttavia, un trapianto comporta un grave rischio per la salute e può portare al decesso. Pertanto, non sempre viene preso in considerazione come prima opzione terapeutica.

  4. Interferone alfa

    Prima dell'introduzione dell'imatinib, l'interferone alfa costituiva la terapia di prima scelta in mancanza della possibilità di un trapianto delle cellule staminali. L'interferone alfa provoca la morte cellulare delle cellule con LMC. Somministrato come terapia singola ad alto dosaggio, l'interferone mostra una buona risposta che però non eguaglia quella degli inibitori BCR-ABL. Inoltre, l'alto dosaggio necessario per la terapia singola è una causa frequente di effetti collaterali. Oggigiorno, talvolta l'interferone viene usato con un basso dosaggio in combinazione con gli inibitori BCR-ABL allo scopo di indurre un ulteriore effetto immunologico contro la LMC.

    *Va notato che dal 2009, anno di pubblicazione delle raccomandazioni per la gestione della LMC da parte dell'ELN, le terapie hanno fatto passi avanti. Questo documento è incentrato esclusivamente sulla pubblicazione del 2009. Il tuo ematologo sarà in grado di fornirti aggiornamenti, per esempio sui cambiamenti nelle opzioni terapeutiche di prima linea per la LMC.

Raccomandazioni terapeutiche aggiornate

Le tabelle che seguono illustrano le raccomandazioni terapeutiche più recenti redatte dall'ELN. Secondo quanto stabilito dalle raccomandazioni:

  • una terapia va considerata inefficace se, dopo tre mesi, l'emocromo non è ancora rientrato nei valori normali. Per emocromo normale si intende lo stesso numero di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine della popolazione sana;
  • la risposta a una terapia viene considerata sub-ottimale se, dopo sei mesi, più del 65% delle cellule del midollo osseo presenta il cromosoma Philadelphia (Ph);
  • una terapia può considerarsi inefficace se, dopo sei mesi, più del 95% delle cellule del midollo osseo presenta il cromosoma Philadelphia. Pertanto, è consigliabile controllare la presenza del cromosoma Philadelphia con una certa frequenza. Inoltre, è necessario controllare l'emocromo con la frequenza suggerita dal proprio ematologo.

Obiettivi terapeutici per la LMC

Ciascun paziente affetto da LMC risponde in modo diverso alle terapie, ma vi sono obiettivi di tipo generale che segnalano al paziente e all'ematologo se la terapia utilizzata sta funzionando. Tali obiettivi potrebbero includere:

  • eliminazione dei sintomi legati alla LMC;
  • ritorno dell'emocromo ai valori normali;
  • eliminazione o riduzione del numero di cellule leucemiche, secondo quanto stabilito dal cromosoma di Philadelphia (risposta citogenetica) o dalla fusione dei geni BCR-ABL (risposta molecolare);
  • riduzione delle proteine codificate dai geni BCR-ABL fino a livelli non rilevabili.

Tali obiettivi costituiscono raccomandazioni di carattere generale. Gli obiettivi terapeutici specifici di ciascun paziente potrebbero cambiare con il tempo, a seconda dello stadio della LMC al momento della diagnosi, dell'età, degli effetti collaterali, della risposta terapeutica e delle condizioni di salute generali.

Durante la terapia, il tuo ematologo verificherà l'andamento della LMC con le analisi dell'emocromo e il controllo del midollo osseo, che lo aiuteranno a valutare il raggiungimento o il mancato raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Le tabelle che seguono sono utili per comprendere meglio i risultati dei controlli.

Glossario

Le tabelle che seguono contengono molti termini e acronimi di natura medica. Potrebbe essere utile portare le tabelle e il glossario con sé in occasione dell'appuntamento con l'ematologo, per parlarne insieme. Inoltre, potrebbe essere d'aiuto andare all'appuntamento con un familiare o un amico e chiedergli di prendere appunti. Le seguenti definizioni saranno d'aiuto ai fini della comprensione delle tabelle.

Definizioni relative al tipo di risposta

Risposta ottimale
significa che non vi è alcun segno indicante la necessità di modificare la terapia.
Risposta sub-ottimale
significa che una determinata terapia potrebbe rivelarsi efficace a lungo termine, sebbene vi sia una minore probabilità di ottenere un risultato ottimale. Pertanto, una modifica della terapia potrebbe essere di beneficio.
Inefficacia
significa che non vi è una buona probabilità di efficacia a lungo termine di una determinata terapia. Pertanto, qualora sia possibile, occorrerà prendere in considerazione l'eventualità di modificare la terapia insieme all'ematologo.
Punti di attenzione
segnali indicanti che le caratteristiche patologiche potrebbero comportare una diminuzione della risposta terapeutica. Pertanto, l'ematologo potrebbe avere la necessità di controllare la terapia con maggiore assiduità. L'ematologo utilizzerà questi segnali per decidere se la tua risposta terapeutica è ottimale, sub-ottimale o se una determinata terapia è inefficace.

Abbreviazioni delle risposte

REC
= Risposta ematologica completa
RCgC o RCiC
Risposta citogenetica completa
RCgM o RCiM
= Risposta citogenetica maggiore
RCgP
= Risposta citogenetica parziale
RCg o RCi
= Risposta citogenetica minore
RMM
= Risposta molecolare maggiore
RMC
= Risposta molecolare completa

Definizioni genetiche e cromosomiche

Ph
indica il cromosoma Philadelphia, vale a dire lo scambio di parti dei cromosomi 22 e 9, che porta alla formazione di un nuovo gene: il gene BCR-ABL.
Il gene BCR-ABL
è alla base della formazione di una proteina responsabile della LMC.
RT-qPCR
(Quantitative real time polymerase chain reaction, Reazione a catena quantitativa della polimerasi in tempo reale) indica la reazione a catena quantitativa della polimerasi in tempo reale, che costituisce un metodo di quantificazione del gene BCR-ABL.
Mutazioni
indica che il gene BCR-ABL ha subìto mutazioni che lo rendono meno sensibile agli inibitori BCR-ABL.
ACC
= anomalie cromosomiche clonali. Si tratta di anomalie cromosomiche aggiuntive.
ACC/Ph+
indica la presenza di altre mutazioni cromosomiche delle cellule del midollo osseo che sono portatrici del cromosoma Philadelphia.
ACC/Ph-
indica la presenza di altre mutazioni cromosomiche delle cellule del midollo osseo che non sono portatrici del cromosoma Philadelphia.

Definizione di remissione e tipologia di analisi per le persone affette da LMC

L'obiettivo delle terapie per la LMC è quello di raggiungere la remissione della patologia. La remissione della LMC viene definita come segue.

  • Risposta ematologica completa (REC): l'emocromo è rientrato nella norma e le analisi non evidenziano la presenza di globuli bianchi immaturi. Inoltre, nei casi di splenomegalia (ingrossamento della milza), le dimensioni della milza rientrano nei valori normali.The blood cell count has returned to normal, and tests don’t show any immature white blood cells. Also, the spleen has returned to a normal size if it was enlarged.
  • Risposta citogenetica completa (RCgC o RCiC): non si evidenzia la presenza cellule con il cromosoma Philadelphia nel sangue e nel midollo osseo.
  • Risposta molecolare completa (RMC): il valore della PCR (Polymerase Chain Reaction, Reazione a catena della polimerasi) non evidenzia la presenza del gene BCR-ABL nel sangue. La maggior parte dei pazienti affetti da LMC non presenta una risposta molecolare completa. Nei casi in cui vi sia una risposta molecolare completa, nel sangue potrebbe essere ancora evidenziata una piccola quantità del gene BCR-ABL.
  • Risposta molecolare maggiore (RMM): la PCR evidenzia ancora la presenza di BCR-ABL, ma a livelli molto bassi. La RMM è considerata dagli ematologi un'ottima risposta.

A differenza di altri pazienti affetti da cancro, chi ha la LMC in stadio di remissione non viene considerato guarito, e le conoscenze specifiche in questo ambito non sono tali da rendere consigliabile l'interruzione della terapia. Sebbene le analisi non evidenzino alcuna traccia di LMC nelle cellule, la patologia può ricomparire e portare a una ricaduta.

Il tuo ematologo ti chiederà di effettuare analisi di controllo in momenti diversi per riuscire a monitorare la risposta del tuo organismo alla patologia e alla terapia. Questa tabella illustra i valori delle analisi di laboratorio dei pazienti in stadio di remissione ed evidenzia la frequenza raccomandata delle analisi.

Tabella 1.

Remissione Analisi
Ematologica
completa (REC)
Conta delle piastrine < 450 x 109/l
Conta dei globuli bianchi (WBC) < 10 x 109/l
Differenziale: nessun granulocito immaturo
Basofili < 5%
Milza non palpabile
Analisi alla diagnosi. Quindi, ogni 15 giorni fino a raggiungimento e alla conferma della REC.
Analisi almeno ogni 3 mesi o secondo quanto necessario.
Citogenetica
completa (RCiC)4
parziale (RCgP)
minore
minima
Nessuna
Nessuna metafase Ph+
1-35% metafase Ph+
36-65% metafase Ph+
66-95% metafase Ph+
95% metafase Ph+
Analisi alla diagnosi, dopo 3 mesi e 6 mesi.
Analisi ogni 6 mesi, fino a raggiungimento e conferma della RCiC.
Analisi ogni 12 mesi se non è possibile disporre di analisi molecolari.
Verificare sempre l'eventuale presenza di casi di inefficacia terapeutica, resistenza e anemia non attribuibile ad alcuna causa, leucopenia o trombocitopenia.
Molecolare
completa (RMC)
maggiore (RMM)
I risultati della PCR non evidenziano la presenza del gene BCR-ABL nel circolo sanguigno
≤ 0,1% BCR-ABL sulla scala internazionale
RT-qPCR: (Quantitative real time polymerase chain reaction, Reazione a catena quantitativa della polimerasi in tempo reale): ogni tre mesi, fino a raggiungimento e conferma della RMM. In seguito, almeno ogni 6 mesi.
Analisi mutazionale: nei casi di risposta sub-ottimale o di inefficacia, è sempre richiesta prima del passaggio ad altre terapie.

4Qualora non sia possibile ottenere o valutare la metafase delle cellule del midollo osseo con l'analisi del bandeggio cromosomico (un metodo per l'individuazione di mutazioni cromosomiche), la definizione di RCgC o RCiC può essere basata sull'ibridazione fluorescente in situ (FISH, Fluorescence in situ hybridization), che è un altro metodo per individuare il cromosoma Philadelphia nelle cellule del sangue.

  • In molti studi, RCgP e RCiC vengono conteggiati insieme nella categoria RCg maggiore.

Tipi di risposta e punti di attenzione per le persone che assumono imatinib

Se sei nella fase iniziale della LMC e stai assumendo 400 mg di imatinib al giorno per la prima volta, consulta la tabella che segue. Per le definizioni relative a risposta e monitoraggio, consulta il glossario.

Tabella 2.

Tempi Risposta ottimale Risposta sub-ottimale Inefficacia Punti di attenzione
Alla diagnosi N/A (non applicabile in questa fase) N/A (non applicabile in questa fase) N/A (non applicabile in questa fase) Ad alto rischio0 ACC/Ph+3
3 mesi REC e Ph+ <66% Ph+ >95% Meno della REC N/A (non applicabile in questa fase)
6 mesi Ph+ <36% Ph+ >35% Ph+ >95% N/A (non applicabile in questa fase)
12 mesi RCiC Ph+ tra 1 e 35% Ph+ >35% Meno della RMM
18 mesi RMM Meno della RMM Meno della RCiC N/A (non applicabile in questa fase)
A qualsiasi punto della terapia RMM stabile o in miglioramento Perdita di mutazioni della RMM1 Perdita della REC
Perdita di mutazioni della RCiC2
ACC/Ph+3
Aumento dei livelli di trascritto ACC/Ph-

0Secondo il punteggio Sokal o Hasford

1Le mutazioni del dominio chinasico di BCR-ABL 1 rispondono ancora all'imatinib.

2Le mutazioni del dominio chinasico di BCR-ABL 1 rispondono poco all'imatinib e ad altri inibitori tirosin-chinasici.

3ACC/Ph+ (anomalie cromosomiche clonali nelle cellule Ph-positive) è un “punto di attenzione” alla diagnosi.

  • Se si verifica in fase terapeutica, è indice dell'inefficacia della terapia.
  • Viene considerato un punto di attenzione solo nel caso di due risultati positivi consecutivi delle analisi per le cellule Ph+. Le analisi dovranno inoltre rivelare le stesse ACC in un minimo di due cellule Ph+.

Raccomandazioni terapeutiche per i pazienti affetti da LMC in fase cronica (FC)

La tua patologia è in fase cronica? Leggi questa tabella per conoscere le opzioni relative alla prima, seconda e terza linea terapeutica. Va notato che dal 2009, anno di pubblicazione delle raccomandazioni per la gestione della LMC da parte dell'ELN, le terapie hanno fatto passi avanti. Tuttavia, questa tabella è incentrata esclusivamente sulla pubblicazione del 2009.

Tabella 3.

Fase cronica (FC) Quali pazienti? Quale terapia?
1a linea Tutti i pazienti Imatinib (400 mg al giorno) e, in alcuni Paesi, nilotinib o dasatinib
2a linea (dopo imatinib) Pazienti che manifestano tossicità e intolleranza Dasatinib o nilotinib
Pazienti con una risposta sub-ottimale alla terapia Continuare imatinib (stesso dosaggio) o provare un alto dosaggio di imatinib, dasatinib o nilotinib
In caso di inefficacia della terapia Dasatinib o nilotinib
Trapianto delle cellule staminali in fase accelerata o blastica e in pazienti con la mutazione T315I
3a linea Pazienti con una risposta sub-ottimale alla terapia con dasatinib o nilotinib Continuare dasatinib o nilotinib
Prendere in considerazione il trapianto di cellule staminali nei pazienti che mostrano segnali di allarme (quali mutazioni e un emocromo che non risponde bene all'imatinib) e presentano un ridotto fattore di rischio per il trapianto
Pazienti per i quali la terapia con dasatinib o nilotinib è inefficace Trapianto di cellule staminali

Ristampato con permesso. © 2008 American Society of Clinical Oncology. Tutti i diritti riservati.

Baccarani, M et al: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet, Vol. 27 (no. 35), Dec. 10, 2009: 6041-6051.

Raccomandazioni terapeutiche per i pazienti affetti da LMC in fase accelerata (FA) e fase blastica (FB)

Se la tua patologia è in fase accelerata o blastica, leggi questa tabella.

Va notato che dal 2009, anno di pubblicazione delle raccomandazioni per la gestione della LMC da parte dell'ELN, le terapie hanno fatto passi avanti. Tuttavia, questa tabella è incentrata esclusivamente sulla pubblicazione del 2009.

Tabella 4.

Fase accelerata (FA) e fase blastica (BP) Quali pazienti? Quale terapia?
1a linea Pazienti che non hanno mai utilizzato un inibitore BCR-ABL Imatinib 600 o 800 mg al giorno
Dasatinib o nilotinib in caso di mutazioni che non rispondono bene all'imatinib
Se la terapia farmacologica è inefficace, trapianto di cellule staminali
2a linea Pazienti che hanno già utilizzato imatinib Dasatinib o nilotinib
Se la terapia farmacologica è inefficace, trapianto di cellule staminali, qualora possibile

Ristampato con permesso. © 2008 American Society of Clinical Oncology. Tutti i diritti riservati.

Baccarani, M et al: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet, Vol. 27 (no. 35), Dec. 10, 2009: 6041-6051.

Essere un paziente attivo

Queste raccomandazioni non mirano a sostituire i consigli specialistici, ma vogliono piuttosto fornire una maggiore comprensione delle terapie, delle analisi e dei risultati relativi alla LMC. Per ottenere i migliori risultati possibili, dovresti essere un paziente attivo. Ecco qualche suggerimento in merito.

  1. Trova uno specialista che conosca bene la patologia e abbia già curato molti pazienti affetti da LMC. Ciò è particolarmente importante nel caso in cui la tua patologia sia in stadio avanzato, i risultati delle analisi non siano particolarmente chiari o qualora le terapie in uso abbiano portato a effetti collaterali gravi o inusuali.
  2. Premurati di parlare con il tuo ematologo in tutti gli stadi della patologia e, in particolar modo, prima di interrompere o modificare una terapia.
  3. Un farmaco può essere efficace solo se viene assunto. Non dimenticare di seguire la terapia che ti è stata prescritta (aderenza). Gli studi dimostrano che una mancata aderenza alla terapia per la LMC può impedire il successo terapeutico. Prima di prendere in considerazione la possibilità di interrompere o saltare la terapia, parla delle tue preoccupazioni con l'ematologo.
  4. Accertati che l'ematologo tenga d'occhio l'efficacia della terapia in uso. Non saltare i controlli regolari: se non viene tenuta sotto controllo, la LMC è una malattia che può portare a decesso.
  5. Chiedi all'ematologo se l'inclusione in studi clinici sperimentali costituisca per te un'opportunità. In alcuni casi, gli studi clinici sperimentali potrebbero rivelarsi vantaggiosi non solo per te ma anche per altri pazienti che dovessero sviluppare la stessa patologia in futuro.
  6. Dai alla terapia il tempo necessario per funzionare. Il passaggio a una nuova terapia deve basarsi su dati affidabili. Se i risultati delle analisi non sono chiari, potrebbe essere consigliabile ripeterle.
  7. Accusi effetti collaterali? Parlane con l'ematologo, che potrà aiutarti a gestirli.
  8. Chiedi aiuto. Parla con l'ematologo dei diversi modi in cui è possibile gestire la LMC. Entra in contatto con altre persone affette dalla stessa patologia e con i gruppi di supporto per i pazienti affetti da LMC: ve ne sono in quasi tutti i Paesi. Per consultare un elenco di gruppi di supporto, visita il sito della Rete internazionale delle associazioni dei pazienti affetti da LMC (www.cmladvocates.net ) o il sito italiano www.ailpazienti.it/lmconline

Parla con i familiari e gli amici di come possono esserti di aiuto. Non dimenticare: non devi affrontare tutto da solo.

Per saperne di più

Questo resoconto si basa sull'articolo Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet. L'articolo è stato pubblicato nel Journal of Clinical Oncology nel 2009. Il tuo ematologo, la biblioteca universitaria o il gruppo pazienti potrebbero essere in grado di procurarti una copia dell'articolo.

Domande e riflessioni sulla gestione della LMC

  1. Conosci in quale fase è la tua LMC?

  2. Hai mai definito insieme al tuo ematologo gli obiettivi terapeutici personali?

  3. Sei a conoscenza delle informazioni relative alla tua storia terapeutica? Ne prendi nota?

  4. Sei a conoscenza dei risultati delle ultime analisi fatte?
    • Emocromo?
    • Risultati delle analisi citogenetiche?
    • Risultati delle analisi molecolari?
  5. Se la terapia in uso non funziona come auspicato, hai discusso con l’ematologo l’aggiornamento del piano terapeutico?

  6. Prendi nota di tutti gli effetti collaterali della LMC e dei farmaci?

  7. Sei solito parlare all'ematologo degli effetti collaterali dei farmaci che assumi?

Se hai risposto “no” a una delle domande di cui sopra, potrebbe esserti utile parlare con il tuo ematologo su come essere maggiormente coinvolto nel trattamento della LMC.

Informati il più possibile sulla patologia e sulle relative opzioni terapeutiche. Questa brochure è un buon punto di inizio. Poni all'ematologo tutti i quesiti che hai e continua a fare domande fino a che non riceverai delle risposte esaurienti. Per comprendere le cose più approfonditamente, potrebbe essere utile recarsi alla visita in compagnia di un amico o di un familiare che potrà aiutarti ad ascoltare e a prendere appunti.

Sei alla ricerca di un gruppo di supporto per la LMC?

I gruppi di supporto per i pazienti affetti da LMC possono aiutarti ad entrare in contatto con altri pazienti, a saperne di più sulla patologia, a individuare informazioni utili o a individuare un ematologo esperto per avere una seconda opinione.

 

Per trovare un gruppo nel tuo Paese, consulta il sito della Rete internazionale delle associazioni dei pazienti affetti da LMC (www.cmladvocates.net) o il sito italiano www.ailpazienti.it/lmconline

Recommandations thérapeutiques pour les personnes vivant avec la LMC

Recommandations thérapeutiques pour les personnes vivant avec la LMC

lmc-france-smallTable des matières

Avant-propos par le groupe de travail de la LMC

La leucémie myéloïde chronique (LMC) est une maladie du sang et de la moelle osseuse qui résulte de la transformation cancéreuse d'une cellule souche. Les cellules souches de la moelle osseuse sont comme des graines qui se développent pour former les trois principaux types de cellules sanguines : les globules blancs (GB), les globules rouges (GR) et les plaquettes.

Les cellules souches de la LMC sont anormales et conduisent à une surproduction de GB qui passent dans le sang et circulent ainsi dans l'organisme. Généralement, la rate est dilatée. Les cellules de LMC finissent par remplacer les cellules normales dans la moelle osseuse et empêchent la production de cellules sanguines normales. Au fur et à mesure que la maladie progresse, le nombre de GB normaux baisse et il peut y avoir par ailleurs une surproduction de cellules leucémiques appelées blastes.

La plupart des cellules LMC ont une translocation réciproque (c'est-à-dire qu'une partie d'un chromosome est échangée avec une partie d'un autre chromosome), provoquant ainsi la formation du chromosome dit "de Philadelphie". Les translocations réciproques sont aussi appelées réarrangements chromosomiques. En présence de ce réarrangement, un gène appelé ABL, normalement présent sur le chromosome 9, est déplacé vers le gène BCR localisé sur le chromosome 22. La fusion des gènes BCR et ABL produit une protéine anormale ayant une activité de tyrosine-kinase accrue, qui est responsable de la LMC. Le traitement ciblant l'activité tyrosine-kinase des protéines codées par BCR-ABL a révolutionné la prise en charge de la LMC au cours des 10 dernières années. En 2009, le réseau European Leukemia Net (ELN) a publié des recommandations pour la prise en charge de la LMC dans le Journal of Clinical Oncology (JCO). Ces recommandations ont depuis été reconnues par les médecins qui traitent la LMC comme étant le traitement de référence.

Cependant, les recommandations peuvent être complexes et difficiles à comprendre. Nous avons donc rédigé ce document afin de fournir aux patients atteints de LMC un résumé des informations contenues dans les recommandations du réseau ELN. Nous souhaitons vous donner les informations dont vous avez besoin pour mieux comprendre la prise en charge de la LMC et communiquer de manière plus efficace avec votre médecin en ce qui concerne les différentes options de traitement.

Cet outil fait appel à un langage et à des informations complexes. Des définitions sont fournies dans la mesure du possible. Il serait bon que vous preniez ce document avec vous lorsque vous vous rendrez chez votre médecin afin de pouvoir poser des questions ou pour mieux comprendre les recommandations du médecin.

Il est intéressant de noter qu'il y a eu des progrès thérapeutiques depuis la publication des recommandations du réseau ELN en 2009 concernant la prise en charge de la LMC. Cependant, le résumé inclus ici se concentre sur le contenu de la publication de 2009.

Les informations que contient ce document resteront valables jusqu'à ce que le réseau ELN publie une nouvelle version des Recommandations de traitement de la LMC et/ou une mise à jour de celles-ci.

Ce document a été élaboré par un groupe de travail constitué de défenseurs des patients ainsi que d'experts de la LMC.

Membres du groupe de travail

  • Jan Geissler (Président du groupe de travail), LeukaNET, Allemagne
  • Felice Bombaci, Gruppo AIL Pazienti LMC, Italie
  • Mina Daban, LMC FRANCE, France
  • Euzebiusz Dziwinski, Association nationale pour l'aide aux patients atteints de LMC, Pologne
  • Tony Gavin, Leukaemia CARE, Royaume-Uni
  • Jana Pelouchová, Diagnóza CML, République Tchèque
  • Giora Sharf, Israeli CML Patient’s Organisation, Israël
  • Jan de Jong, Stichting Contractgroep Leukemie, Pays-Bas
  • Dr. Joëlle Guilhot, Centre Hospitalier Universitaire Poitiers, France
  • Professeur Javier López Jiménez, H. Ramón y Cajal, Espagne
  • Professeur Gert J. Ossenkoppele, VU University Medical Center, Pays-Bas
  • Professeur Nick Cross, University of Southampton, Royaume-Uni

Recommandations thérapeutiques pour les personnes vivant avec la LMC

La leucémie myéloïde chronique (LMC) est passée d'une maladie potentiellement fatale à une maladie dont la prise en charge est généralement satisfaisante et qui, si elle est bien traitée, dans la majorité des cas, ne présente plus la même menace qu'autrefois. Depuis quelques années, les personnes atteintes de LMC ont bénéficié de meilleurs traitements, notamment:

  1. Imatinib (Glivec®) approuvé par l'Agence européenne des médicaments (AEM) en 2001.
  2. Dasatinib (Sprycel®) approuvé par l'AEM en 2006.
  3. Nilotinib (Tasigna®) approuvé par l'AEM en 2007.

Depuis que l'imatinib a été approuvé, les médecins ont acquis de l'expérience sur la meilleure manière d'utiliser ces médicaments pour le traitement des patients. Aujourd'hui, le but du traitement est de faire en sorte que les patients atteints de LMC survivent — et bénéficient d'une bonne qualité de vie.

C'est pour cette raison que le réseau European Leukemia Net (ELN) a choisi de publier une mise à jour des recommandations thérapeutiques en 2009. Ces recommandations ont été élaborées pour les médecins afin de faire en sorte que les patients atteints de LMC comme vous reçoivent les meilleurs soins possibles. Le résumé ci-dessous est >>basé sur les meilleures données scientifques disponibles à la date de publication.

Il est important de rappeler que le traitement de chaque patient peut varier par rapport aux recommandations ci-dessous en fonction du contexte personnel de sa maladie. Vous pouvez utiliser ce résumé comme point de départ pour discuter avec votre médecin. Et vous pouvez toujours demander des explications à votre médecin s'il ne suit pas les recommandations.

Traitements standards pour la LMC*

Les traitements sont prescrits dans un certain ordre. Ces traitements sont dits de première, deuxième ou troisième intention. Un patient va probablement prendre un inhibiteur de BCR-ABL. Ces inhibiteurs réduisent l'activité de BCR-ABL, le gène responsable de la leucémie. Ces médicaments peuvent arrêter la progression de la maladie et restaurer la santé, mais ne guériront probablement pas la leucémie.

*Il est intéressant de noter qu'il y a eu des progrès thérapeutiques depuis la publication des recommandations de l'ELN en 2009 pour la prise en charge de la LMC. Ce document se concentre uniquement sur le contenu de la publication de 2009. Votre médecin peut par exemple vous tenir au courant des changements de traitement de première intention pour la LMC.

  1. Imatinib

    L'imatinib est un inhibiteur de BCR-ABL qui produit généralement une réponse satisfaisante chez la plupart des patients atteints de LMC. Cependant, certains patients peuvent ne pas répondre du tout au traitement, ou répondre de manière insuffisante, alors que d'autres ne tolèreront pas ce médicament ou y développeront une résistance.

  2. Dasatinib ou nilotinib

    Votre médecin pourrait prescrire un autre inhibiteur de BCR-ABL—comme le dasatinib ou le nilotinib, souvent appelés inhibiteurs de tyrosine kinase de deuxième génération. Ceci pourrait être à cause de vos antécédents médicaux ou parce que vos cellules leucémiques ont changé d'une manière ou d'une autre, par exemple en acquérant ou présentant de nouvelles modifications biologiques (telles que des mutations) qui font que les cellules leucémiques résistent au traitement en cours. Certaines cellules résistantes ne répondent pas de manière satisfaisante au dasatinib. D'autres ne répondent pas bien au nilotinib. D'autres encore ne répondent ni à l'un ni à l'autre. Le choix du médicament peut être guidé par la présence de certaines mutations, son profil d'effets secondaires ou bien les autres médicaments que vous prenez en parallèle pour d'autres affections.

  3. Transplantation de cellules souches

    Si aucun de ces médicaments ne fonctionne de façon satisfaisante, ou si vous êtes dans la phase accélérée (PA) ou la phase blastique (PB) de la maladie, votre médecin vous parlera peut-être de la solution consistant à obtenir des cellules souches saines d'un donneur. C'est ce que l'on appelle une transplantation allogénéique de cellules souches .

    Les nouvelles cellules souches peuvent aider votre organisme à fabriquer suffisamment de cellules sanguines saines (globules rouges, globules blancs et plaquettes). Si elle est couronnée de succès, une telle transplantation peut guérir la maladie et donc vous guérir. Mais les transplantations comportent aussi un risque important pour la santé et peuvent même se révéler fatales. C'est pourquoi dans la plupart des cas, la transplantation n'est pas la première option.

  4. Interféron-Alpha

    Avant l'introduction de l'imatinib, l'interféron-Alpha était le traitement médical privilégié si la transplantation de cellules souches n'était pas disponible. L'interféron-Alpha provoque la mort des cellules LMC. Administré à haute dose en monothérapie, on obtient des réponses satisfaisantes mais pas aussi bonnes qu'avec les inhibiteurs de BCR-ABL. Par ailleurs, les effets indésirables sont fréquents avec les doses élevées nécessaires en monothérapie. Aujourd'hui, il est parfois utilisé à faible dose en association avec des inhibiteurs de BCR-ABL afin de provoquer un effet immunitaire supplémentaire contre la LMC.

Recommandations thérapeutiques mises à jour

Les tableaux ci-dessous énumèrent les dernières recommandations thérapeutiques de l'ELN. Selon ces recommandations:

  • Le traitement est un échec si vos résultats de numération sanguine ne se situent toujours pas dans la norme au bout de 3 mois. Si vous avez une numération formule sanguine normale, cela signifie que vous avez le même nombre de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes que les personnes en bonne santé.
  • La réponse au traitement n'est pas optimale si plus de 65 pour cent des cellules de votre moelle osseuse sont porteuses du chromosome de Philadelphie (Ph) au bout de 6 mois.
  • Le traitement a échoué si plus de 95 pour cent des cellules de votre moelle osseuse sont porteuses du chromosome Ph au bout de 6 mois. Pour cette raison, vous devez faire des analyses fréquentes du chromosome Ph. Et vous devez faire des analyses de numération de la formule sanguine aussi souvent que vous l'indique votre médecin.

Objectifs du traitement de la LMC

Les personnes vivant avec la LMC répondent de manière différente au traitement mais il y a des objectifs d'ensemble qui vous indiqueront, ainsi qu'à votre médecin, si le traitement est efficace. Ces objectifs comprennent entre autre:

  • Éliminer les symptômes de la LMC
  • Faire revenir la numération formule sanguine à la normale
  • Éliminer les cellules leucémiques ou du moins réduire leur nombre, défini par le chromosome Ph (réponse cytogénétique) ou la fusion BCR-ABL (réponse moléculaire)
  • Réduire la quantité de protéine BCR-ABL à un niveau non détectable

Ces objectifs constituent des recommandations générales. Vos propres objectifs de traitement peuvent évoluer en fonction du stade de votre LMC au moment du diagnostic, de votre âge, des effets secondaires que vous ressentez, de votre réponse au traitement et de votre état de santé général.

Pendant tout le traitement, votre médecin va suivre l'évolution de votre LMC en vous faisant faire des analyses de sang et de moelle osseuse. Ces analyses aideront votre médecin à évaluer si les objectifs de traitement sont en passe d'être atteints. Les tableaux ci-dessous vous aideront à comprendre les résultats de ces analyses.

Glossaire

Les tableaux suivants contiennent des termes médicaux et des acronymes. Vous pouvez par exemple prendre ces tableaux et ce glossaire avec vous lors de votre prochaine consultation pour en parler avec votre médecin. Il peut être utile de vous rendre à la consultation avec un membre de votre famille ou un ami pour qu'il ou elle puisse prendre des notes. Dans ces tableaux, les définitions suivantes peuvent être utiles:

Définitions de la réponse:

Une réponse optimale
signifie qu'il n'y a pas d'indication qu'un changement de traitement est nécessaire.
Une réponse sous-optimale
signifie que la prise d'un certain traitement pourrait fonctionner à long terme mais que les chances de résultat optimal sont moindres. Il vous serait donc peut-être bénéfique de changer de traitement.
Un échec
signifie qu'un certain traitement n'est pas susceptible de fonctionner pour vous à long terme. Vous devrez donc discuter avec votre médecin de l'éventualité de changer de traitement, si possible.
Les signes d'alerte
sont des signes indiquant que les caractéristiques de votre maladie peuvent réduire votre réponse à un traitement donné. Votre médecin devra alors peut-être surveiller votre traitement de plus près. Votre médecin utilisera ces signaux d'alerte pour décider si votre réponse à un traitement donné est optimale ou sous-optimale, ou si le traitement est un échec.

Abréviations des réponses:

RHC
est l'abréviation pour réponse hématologique complète.
RCgC ou RCyC
est l'abréviation pour réponse cytogénétique complète.
RCgM ou RCyM
est l'abréviation pour réponse cytogénétique majeure.
RCgP
est l'abréviation pour réponse cytogénétique partielle.
RCg ou RCy
est l'abréviation pour réponse cytogénétique mineure.
RMM
est l'abréviation pour réponse moléculaire majeure.
RMC
est l'abréviation pour réponse moléculaire complète.

Définitions génétiques et chromosomiques:

Ph
est l'abbréviation pour "chromosome de Philadelphie", qui résulte d'un échange entre une partie du Chromosome 22 et une partie du Chromosome 9 et provoque la formation d'un nouveau gène appelé BCR-ABL.
BCR-ABL
est la modification génétique qui donne lieu à la formation d'une protéine responsable de la LMC.
RT-qPCR
est l'abréviation pour "réaction quantitative en chaîne par polymérase en temps réel", une méthode qui permet de quantifier le gène BCR-ABL.
Mutations
signifie que le gène BCR-ABL a subi des altérations qui le rendent moins sensible aux inhibiteurs de BCR-ABL.
ACC
est l'abréviation pour anomalies chromosomiques clonales. Il s'agit d'anomalies chromosomiques supplémentaires.
ACC/Ph+
signifie qu'il y a des anomalies chromosomiques supplémentaires dans les cellules de la moelle osseuse également porteuses du Chromosome de Philadelphie.
ACC/Ph-
signifie qu'il y a des anomalies chromosomiques supplémentaires dans les cellules de moelle osseuse non porteuses du Chromosome de Philadelphie.

Rémission et analyses chez les patients atteints de LMC

Le but du traitement contre la LMC est d'obtenir la rémission de la maladie. Dans le cas de la LMC, la rémission est définie par:

  • Réponse hématologique complète (RHC)—La numération formule sanguine est de nouveau normale et les analyses montrent qu'il n'y a plus de globules blancs immatures. La taille de la rate, si elle avait augmenté, est à nouveau normale.
  • Réponse cytogénétique complète (RCgC ou RCyC)—On ne trouve plus de cellules porteuses du chromosome Ph dans le sang ou la moelle osseuse.
  • Réponse moléculaire complète (RMC)—Le test PCR ne détecte pas de gène BCR-ABL dans le sang. La plupart des personnes atteintes de LMC n'obtiennent pas de réponse moléculaire complète. Si elles l'obtiennent, elles peuvent encore avoir une toute petite quantité de gène BCR-ABL dans le sang.
  • Réponse moléculaire majeure (RMM)—Le test PCR peut encore détecter le gène BCR-ABL mais à un niveau très faible. Les médecins considèrent qu'il s'agit malgré tout d'une excellente réponse.

Contrairement aux autres patients cancéreux, les patients atteints de LMC en rémission ne sont pas guéris et les connaissances actuelles font que l'on ne peut pas recommander l'arrêt du traitement. Même si les analyses ne trouvent aucune trace de LMC dans vos cellules, la maladie peut malgré tout réapparaître et vous ferez alors une rechute.

Votre médecin vous demandera de faire des analyses à plusieurs reprises afin qu'il puisse surveiller comment votre organisme réagit à la maladie et au traitement. Ce tableau affiche les valeurs observées lors des analyses si vous êtes en rémission et indique à quelle fréquence vous devez faire ces analyses.

Tableau 1.

Rémission Analyses
Hématologique
Complète (RHC)
Numération des plaquettes < 450 x 109/L
Numération des globules blancs(NGB) < 10 x 109/L
Numération formule sanguine: pas de granulocytes immatures
Basophiles < 5%
Rate non palpable
Analyse lors du diagnostic, puis tous les 15 jours jusqu'à l'obtention d'une RHC confirmée.
Analyse au moins tous les 3 mois ou en fonction des besoins.
Cytogénétique
Complète (RCyC)4
Partielle (RCgP)
Mineure
Minimale
Aucune
Pas de métaphases Ph+
1-35% de métaphases Ph+
36-65% de métaphases Ph+
66-95% de métaphases Ph+
95% de métaphases Ph+
Analyse lors du diagnostic, à 3 mois et à 6 mois.
Test tous les 6 mois jusqu'à l'obtention d'une RCyC confirmée.
Analyse tous les 12 mois si une analyse moléculaire ne peut pas être pratiquée régulièrement.
Toujours vérifier les cas d'échec de traitement, de résistance et les cas d'anémie, de leucopénie et de thrombopénie non expliquées.
Moléculaire
Complète (RMC)
Majeure (RMM)
Le test PCR ne détecte aucun gène BCR-ABL dans le sang
≤ 0,1 % de BCR-ABL sur l'échelle internationale
RT-qPCR: (réaction en chaîne quantitative de la polymérase en temps réel): Tous les 3 mois, jusqu'à l'obtention d'une RMM confirmée. Puis au moins tous les 6 mois.
Analyse mutationelle: En cas de réponse sous-optimale ou d'échec, toujours requise avant de passer à un autre traitement.

4Si les métaphases des cellules de moelle osseuse ne peuvent pas être obtenues ou évaluées par l'analyse des bandes chromosomiques (une manière d'identifier les aberrations chromosomiques), la détermination de la RCgC (ou RCyC) peut être basée sur la méthode d'hybridation in situ en fluorescence à l'interphase (FISH), qui permet aussi de détecter le chromosome de Philadelphie dans les cellules sanguines.

  • Dans de nombreuses études, la RCgP et la RCyC sont comptées ensemble et rapportées comme une RCg majeure.

Réponse et signaux d'alarme chez les patients prenant de l'imatinib

Si vous êtes en phase précoce de LMC et que vous prenez de l'imatinib 400 mg tous les jours pour la première fois, veuillez consultez ce tableau. Voir les définitions de réponse et de surveillance dans le Glossaire.

Tableau 2.

Moment Réponse optimale Réponse sous-optimale Échec Signaux d'alarme
Lors du diagnostic N/A (non applicable à ce stade) N/A (non applicable à ce stade) N/A (non applicable à ce stade) Risque élevé0 ACC/Ph+3
3 mois RHC et Ph+ <66% Ph+ >95% Moins qu'une RHC N/A (non applicable à ce stade)
6 mois Ph+ <36% Ph+ >35% Ph+ >95% N/A (non applicable à ce stade)
12 mois RCyC Ph+ entre 1 et 35% Ph+ >35% Moins qu'une RMM
18 mois RMM Moins qu'une RMM Moins qu'une RCyC N/A (non applicable à ce stade)
À n'importe quel moment au cours du traitement RMM stable ou en progrès Perte des mutations RMM1 Perte de la RHC
Perte de la RCyC Mutations2
ACC/Ph+3
Augmentation de la concentration de transcripts ACC/Ph-

0Selon les scores de Sokal ou Hasford

1Les mutations du domaine kinase BCR-ABL1 répondent encore à l'imatinib.

2Les mutations du domaine kinase BCR-ABL1 répondent peu à l'imatinib et aux autres ITK.

3ACC/Ph+ (anomalies chromosomiques clonales dans les cellules Ph-positives) est un signal “d'alarme” lors du diagnostic.

  • S'il se manifeste pendant le traitement, c'est un signe que le traitement a échoué.
  • Pour être considéré comme un signal d'alarme, un résultat positif de cellules Ph+ doit être obtenu deux fois de suite. Et les analyses doivent montrer la même ACC dans au moins deux cellules Ph+.

Recommandations thérapeutiques pour les patients atteints de LMC en phase chronique (PC)

Votre maladie est dans la phase chronique ? Veuillez alors consulter ce tableau pour connaître les options de traitement de première, deuxième et troisième intention. Il est important de noter qu'il y a eu des progrès thérapeutiques depuis la publication des recommandations de l'ELN en 2009 concernant la prise en charge de la LMC. Ce tableau se concentre uniquement sur le contenu de la publication de 2009.

Tableau 3.

Phase chronique (PC) Quels patients? Quel traitement?
1ère intention Tous les patients Imatinib 400 mg par jour, ainsi que nilotinib ou dasatinib dans certains pays
2ème intention (après l'imatinib) Patients sujets à une toxicité et à une intolérance Dasatinib ou nilotinib
Patients montrant une réponse sous-optimale au traitement Continuer l'imatinib à la même dose ou bien tester l'imatinib, le dasatinib ou le nilotinib à forte dose.
Patients dont le traitement a échoué Dasatinib ou nilotinib
Transplantation des cellules souches chez les patients en Phase accélérée ou blastique et les patients porteurs de la mutation T315I
3ème intention Patients montrant une réponse sous-optimale au traitement par dasatinib ou nilotinib Continuer le dasatinib ou le nilotinib
Envisager la transplantation de cellules souches chez les patients manifestant des signaux d'alarme (tels que des mutations et une numération sanguine ne répondant pas bien à l'imatinib), et ayant un faible score de risque en cas de transplantation
Patients dont le traitement par dasatinib ou nilotinib a échoué Transplantation de celllules souches

Reproduit avec autorisation. © 2008 American Society of Clinical Oncology. Tous droits réservés.

Baccarani, M et al: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet, Vol. 27 (no. 35), Dec. 10, 2009: 6041-6051.

Recommandations thérapeutiques pour les patients atteints de LMC en Phase accélérée (PA) et en Phase blastique (PB)

Votre maladie est-elle en phase accélérée ou blastique? Veuillez consulter ce tableau.

Il est important de noter qu'il y a eu des progrès thérapeutiques depuis la publication des recommandations de l'ELN en 2009 concernant la prise en charge de la LMC. Ce tableau se concentre uniquement sur le contenu de la publication de 2009.

Tableau 4.

Phase accélérée (PA) et Phase blastique (PB) Quels patients? Quel traitement?
1ère intention Patients n'ayant jamais utilisé d'inhibiteur BCR-ABL Imatinib 600 ou 800 mg par jour
Dasatinib ou nilotinib en cas de mutations qui ne répondent pas bien à l'imatinib
Si les médicaments ne fonctionnent pas, transplantation de cellules souches
2ème intention Patients ayant déjà utilisé de l'imatinib Dasatinib ou nilotinib
Si ces médicaments ne fonctionnent pas, transplantation de cellules souches, si possible

Reproduit avec autorisation. © 2008 American Society of Clinical Oncology. Tous droits réservés.

Baccarani, M et al: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet, Vol. 27 (no. 35), Dec. 10, 2009: 6041-6051.

Soyez un patient actif

Ces recommandations ne visent pas à remplacer l'avis du médecin mais ont pour but de vous aider à mieux comprendre les traitements, les analyses et les résultats liés à la LMC. Afin d'obtenir les meilleurs résultats, vous choisirez peut-être d'être un patient actif. Conseils utiles:

  1. Trouvez un médecin qui connait bien votre maladie et a déjà traité un grand nombre de patients atteints de LMC. Ceci est particulièrement important si votre maladie est déjà à un stade avancé, si les résultats de vos tests ne sont pas clairs ou si vous avez ressenti des effets secondaires sévères ou inhabituels liés à votre traitement.
  2. Assurez-vous de pouvoir parler avec votre médecin à tous les stades de votre maladie, et plus particulièrement avant d'arrêter un traitement ou d'en changer.
  3. Seuls les médicaments pris correctement peuvent avoir un effet. Assurez-vous de bien prendre le traitement tel qu'il est prescrit. Il a été prouvé que si l'on ne suit pas le traitement contre la LMC tel qu'il est prescrit, son succès peut être compromis. Faites part de vos préoccupations à votre médecin avant d'envisager l'arrêt ou l'omission de certaines doses du traitement.
  4. Assurez-vous que votre médecin surveille bien si votre traitement fait de l'effet. Ne manquez aucune visite régulière de contrôle car la LMC est une maladie qui peut être fatale si elle n'est pas maîtrisée.
  5. Demandez à votre médecin si les essais cliniques représentent une option éventuelle dans votre cas. Dans certains cas, ceux-ci peuvent non seulement vous apporter un bénéfice mais en apporter un également à de futurs patients atteints de LMC.
  6. Donnez à votre traitement le temps de faire de l'effet. Le choix de changer de traitement doit être basé sur des données solides. Si les résultats des analyses ne sont pas clairs, il est probablement sage de refaire des analyses.
  7. Vous éprouvez des effets secondaires? Parlez-en à votre médecin. Il sera peut être en mesure de vous aider à les maîtriser.
  8. Cherchez du soutien. Parlez à votre médecin des différentes possibilités pour faire face à la LMC. Entrez en relation avec d'autres personnes vivant avec cette maladie et avec des groupes de soutien pour les patients atteints de LMC: ces groupes existent dans la plupart des pays. Vous pouvez consulter le Réseau des défenseurs de patients atteints de LMC (CML Advocates Network) pour obtenir la liste des groupes de soutien de patients atteints de LMC dans le monde entier sur: www.cmladvocates.net ou sur www.lmc-france.fr

Exliquez à votre famille et à vos amis comment ils peuvent vous aider. Souvenez-vous: vous n'êtes pas obligé d'affronter cela tout seul ou toute seule.

Pour en savoir plus

Ce résumé est basé sur l'article Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet. Il a été publié dans le Journal of Clinical Oncology en 2009. Votre médecin, la bibliothèque universitaire ou votre groupe de patients peut être en mesure de vous en fournir une copie.

Questions et considérations tout au long du traitement de votre LMC

  1. Savez-vous dans quelle phase de LMC vous êtes actuellement?

  2. Avez-vous défini avec votre médecin vos objectifs personnels de traitement?

  3. Connaissez-vous et notez-vous vos antécédents de traitement médicamenteux?

  4. Connaissez-vous les résultats de vos analyses les plus récentes?
    • Vos résultats de numération formule sanguine?
    • Les résultats des analyses cytogénétiques?
    • Les résultats des analyses moléculaires?
  5. Si votre traitement n'a pas l'effet escompté, avez-vous parlé avec votre médecin d'une révision du protocole de traitement?

  6. Notez-vous tous les effets secondaires de votre LMC ou de votre traitement?

  7. Parlez-vous des effets secondaires de votre LMC ou de votre traitement avec votre médecin?

Si vous avez répondu “non” à certaines des questions ci-dessus, vous devriez peut-être parler avec votre médecin de la façon dont vous pourriez être plus impliqué dans votre traitement contre la LMC.

Renseignez-vous autant que possible sur votre maladie et les options de traitement. Cette brochure est un bon début. Si vous avez des questions, posez-les à votre médecin et continuez à poser des questions jusqu'à ce que vous obteniez des réponses... qui vous parlent. Si vous avez besoin d'aide pour comprendre votre situation, rendez-vous à la consultation avec un membre de votre famille ou un ami pour qu'il ou elle écoute aussi et vous aide en prenant des notes.

Vous essayez de trouver un groupe de soutien pour la LMC?

Les groupes de défense de patients peuvent vous aider à entrer en contact avec d'autres patients atteints de LMC, vous renseigner sur votre maladie, identifier les informations utiles ou trouver un médecin expérimenté pour bénéficier d'un deuxième avis.

 

Pour trouver un groupe dans votre pays, veuillez consulter la liste des groupes du Réseau de défenseurs des patients atteints de LMC (CML Advocates Network) sur: www.cmladvocates.net ou www.lmc-france.fr

Recomendaciones terapéuticas para pacientes de LMC

Recomendaciones terapéuticas para pacientes de LMC

Tabla de contenidos

Prólogo

La leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad de la sangre y de la médula ósea provocada por la transformación cancerígena de una célula madre. Las células madre son como las semillas de la médula ósea que pueden desarrollarse en cualquiera de las tres células principales presentes en la sangre: leucocitos, hematíes o plaquetas.

Las células madre de la LMC son anormales y causan principalmente una sobreproducción de leucocitos que acceden al flujo sanguíneo y circulan por todo el organismo. Es común que el bazo aumente su tamaño. Con el tiempo, las células de la LMC sustituyen a las células normales de la médula ósea impidiendo así la producción de células de la sangre normales. Con la evolución de la enfermedad, se reduce el número de leucocitos sanos y normales, lo que causa a su vez la sobreproducción de células de la leucemia conocidas como blastocitos.

La mayoría de las células de la LMC presenta una translocación recíproca (es decir, un cromosoma intercambia parte de su contenido con otro), lo que provoca la formación del denominado cromosoma Filadelfia. Este fenómeno, también conocido como reorganización cromosómica, se produce cuando un gen llamado ABL, que normalmente se encuentra en el cromosoma 9, se desplaza al gen llamado BCR, que por lo general pertenece al cromosoma 22. La fusión de los genes BCR y ABL produce una proteína anormal cuyo aumento de su actividad tirosina quinasa se considera la causa de la LMC. La batalla contra esta actividad tirosina quinasa de las proteínas codificadas por los genes BCR-ABL ha revolucionado el marco terapéutico de la LMC en los últimos 10 años. En 2009, la European LeukemiaNet (ELN, por sus siglas en inglés) publicaba sus recomendaciones terapéuticas para la LMC en la Journal of Clinical Oncology (JCO, por sus siglas en inglés). Los especialistas médicos en LMC han otorgado a estas recomendaciones de la ELN la categoría de estándar de atención médica.

Las recomendaciones pueden, sin embargo, resultar complejas y difíciles de entender. Por este motivo hemos desarrollado este documento, con la idea de resumir la información contenida en las recomendaciones de la ELN para los pacientes con LMC. Nuestra intención es poner a su disposición la información que necesita para mejorar su comprensión del tratamiento de la LMC y su comunicación con sus médicos sobre sus opciones terapéuticas.

Este documento incluye palabras e informaciones complejas, y por ello se han incluido definiciones en la medida de lo posible. No estaría de más que llevase consigo este documento cuando acuda a la consulta de su médico para resolver cualquier duda que tenga o para comprender mejor sus recomendaciones.

Desde que en 2009 la ELN publicara las recomendaciones terapéuticas sobre la LMC, se han producido algunos avances; sin embargo, el resumen incluido aquí se centra sólo en el contenido de la publicación de 2009.

La información de este documento tendrá validez hasta que la ELN proporcione una versión nueva o actualizada de las recomendaciones para el tratamiento de la LMC. Este documento es obra de un grupo de trabajo de defensores de los pacientes y expertos en LMC.

Miembros del grupo de trabajo

  • Jan Geissler (Presidente del grupo de trabajo), LeukaNET, Alemania
  • Felice Bombaci, Gruppo AIL Pazienti LMC, Italia
  • Mina Daban, Leucémie Myéloïde Chronique-FRANCE, Francia
  • Euzebiusz Dziwinski, Asociación Nacional de Ayuda a Pacientes de LMC, Polonia
  • Tony Gavin, Leukaemia CARE, Reino Unido
  • Jana Pelouchová, Diagnóza CML, República Checa
  • Giora Sharf, Organización Israelí de Pacientes de LMC, Israel
  • Jan de Jong, Stichting Contractgroep Leukemie, Países Bajos
  • Dra. Joëlle Guilhot, Centre Hospitalier Universitaire Poitiers, Francia
  • Profesor Javier López Jiménez, H. Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de Henares, España
  • Profesor Gert J. Ossenkoppele, VU University Medical Center, Países Bajos
  • Profesor Nick Cross, Universidad de Southampton, Reino Unido

Recomendaciones terapéuticas para pacientes de LMC

La leucemia mieloide crónica (LMC) ha evolucionado de una enfermedad letal a una afección controlada en términos generales y, con el tratamiento adecuado, ha dejado de ser la amenaza que suponía para la mayoría de los pacientes. En los últimos años, los afectados por la LMC han visto emerger mejores tratamientos. Citemos algunos:

  1. Imatinib (Glivec®) aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés) en 2001.
  2. Dasatinib (Sprycel®) aprobado por la EMA en 2006.
  3. Nilotinib (Tasigna®) aprobado por la EMA en 2007.

Desde la aprobación de imatinib, los médicos han aprendido a utilizar estos medicamentos del modo más favorable para tratar a los pacientes. En la actualidad, el objetivo terapéutico es lograr que los pacientes de LMC sobrevivan y disfruten de una buena calidad de vida.

Por estas razones, la European LeukemiaNet (ELN) decidió publicar en 2009 una serie de recomendaciones terapéuticas actualizadas. Estas recomendaciones iban destinadas a los médicos para ayudarles a proporcionar la mejor atención a los pacientes con LMC. El resumen que se incluye a continuación se basa en los mejores datos científicos disponibles en el momento de la publicación.

Es importante recordar que algunos pacientes pueden percibir que su terapia se desvía de las siguientes recomendaciones en función de su experiencia personal con la enfermedad. Este resumen puede servirle de punto de partida para hablar con su médico y siempre puede pedir una explicación a su médico cuando éste no siga estas recomendaciones.

Tratamientos estándar de LMC*

Los tratamientos se prescriben siguiendo un orden determinado. Según éste se denominan tratamientos de primera, segunda y tercera línea. Es probable que el paciente reciba un inhibidor de BCR-ABL con el objetivo de reducir la actividad del BCR-ABL, el gen que causa la leucemia. Estos medicamentos pueden detener la evolución de la enfermedad y restablecer su salud, pero probablemente no curarán la leucemia.

  1. Imatinib

    Imatinib es un inhibidor de BCR-ABL que habitualmente tiene buenas respuestas en la mayoría de los pacientes de LMC. Sin embargo, algunos pacientes podrían no responder en absoluto/lo suficientemente bien al fármaco o no tolerar esta medicación. Algunos pacientes pueden desarrollar resistencia a imatinib durante el tratamiento.

  2. *Desde que en 2009, la ELN publicara las recomendaciones terapéuticas sobre la LMC, se han producido nuevos avances a los comentados aquí. Este documento se centra únicamente en el contenido de la publicación de 2009. Su médico puede ofrecerle una actualización, por ejemplo, sobre las novedades en los tratamientos de primera línea de la LMC.

  3. Dasatinib o nilotinib

    Su médico podría recetarle otro inhibidor de BCR-ABL, dasatinib o nilotinib, a menudo conocidos como inhibidores de la tirosina quinasa de segunda generación. La causa de ello podemos encontrarla en su historial médico actual, o en cambios biológicos (mutaciones) que hagan que las células leucémicas se conviertan en resistentes al tratamiento previo. Algunas células resistentes no responderán bien al dasatinib. Otras, por su lado, no mostrarán una buena respuesta al nilotinib. Y habrá algunas que no respondan a ninguno de ellos. Para tomar una decisión, habrá que valorar la presencia de determinadas mutaciones o los efectos secundarios del fármaco y la interacción con otros medicamentos que tome por otras enfermedades.

  4. Transplante de células madre

    Si ninguno de los fármacos da resultado, o si se encuentra en la fase acelerada (FA) o fase blástica (FB) de su enfermedad, es posible que su médico le recomiende el transplante de células madre sanas de un donante. Es lo que se denomina un transplante alogénico de células madre.

    Las células madre trasplantadas pueden ayudar a su organismo a fabricar suficientes hematíes, leucocitos y plaquetas sanas. El transplante, cuando se completa con éxito, puede curar la enfermedad. Pero los transplantes también conllevan un riesgo imortante para la salud e incluso de muerte. Por eso el transplante no es la primera opción en la mayoría de los casos.

  5. Interferón alfa

    Antes de que se dispusiera del imatinib, el interferón alfa era el tratamiento médico preferido cuando no había posibilidad de realizar un transplante de células madre. El interferón alfa causa la muerte de las células de la LMC. Administrado como terapia única en altas dosis se pueden lograr buenos índices de respuesta, pero peores que los obtenidos con los inhibidores de BCR-ABL. Además es frecuente que los pacientes presenten efectos secundarios con las elevadas dosis necesarias para la terapia individual. Hoy en día en ocasiones se utiliza en bajas dosis en combinación con inhibidores BCR-ABL para provocar un efecto inmune adicional contra la LMC.

Recomendaciones terapéuticas actualizadas

Las tablas que aparecen a continuación resumen las últimas recomendaciones de la ELN en el tratamiento de la LMC. Según dichas recomendaciones:

  • Un tratamiento ha fallado si no consigue que los recuentos hematológicos se normalicen antes de que hayan transcurrido 3 meses desde el inicio de dicho tratamiento. Un recuento hematológico normal indica que usted tiene el mismo número de hematíes, leucocitos y plaquetas que la población sana.
  • La respuesta al tratamiento se considera subóptima si más del 65 por ciento de las células de su médula ósea portan el cromosoma Filadelfia (Ph) después de 6 meses de iniciado el mismo.
  • El tratamiento ha fracasado si más del 95 por ciento de las células de su médula ósea portan el cromosoma Filadelfia (Ph) después de 6 meses de comenzar dicho tratamiento. Por estos motivos, es necesario un análisis frecuente del cromosoma Ph. Practique nuevos recuentos hemáticos siempre que se lo indique su médico.

Objetivos del tratamiento contra la LMC

Cada paciente de LMC responde de forma distinta al tratamiento, pero hay objetivos generales que pueden indicarles a usted y a su médico si el tratamiento está funcionando. Dichos objetivos incluyen:

  • Desaparición de los síntomas de la LMC
  • Recuentos hematológicos normales
  • Disminución o desaparición del número de células leucémicas, determinado por el cromosoma Ph (respuesta citogenética) o la fusión de BCR-ABL (respuesta molecular)
  • Reducción, incluso a niveles indetectables,de la cantidad de proteína BCR-ABL en sangre (respuesta molecular)

Estos objetivos son recomendaciones generales. Sus objetivos de tratamiento reales pueden cambiar con el tiempo en función del estado de su LMC al diagnóstico, su edad, los efectos secundarios que padezca, su respuesta al tratamiento y su estado general de salud.

A lo largo del tratamiento, su médico evaluará su LMC con análisis de sangre y de médula ósea. Estos análisis ayudarán a su doctor a valorar si se están cumpliendo los objetivos de su tratamiento. En las siguientes páginas se explican las definiciones que le permitirán comprender mejor los resultados de sus análisis.

Glosario

Estas tablas contienen muchas siglas y términos médicos. Quizá quiera llevar consigo estas tablas y el glosario a su próxima consulta para comentarlas con su médico. Un familiar o amigo puede acompañarle para tomar notas. Las siguientes definiciones pueden serle de gran utilidad:

Definiciones de respuesta:

“Respuesta óptima”
significa que nada indica que haya que cambiar de tratamiento.
“Respuesta subóptima”
significa que la administración de determinado tratamiento podría funcionar bien a largo plazo, aunque con menores probabilidades que si se obtuviera una “Respuesta óptima”. Por lo tanto, un cambio de tratamiento podría resultarle beneficioso.
“Fallo”
significa que un tratamiento determinado tiene escasas probabilidades de éxito a largo plazo. Por ello, usted y su médico deberán valorar el inicio de un tratamiento distinto siempre que sea posible.
La presencia de “Signos de alerta”
nos indica que las características de su enfermedad pueden reducir la respuesta a un tratamiento determinado. En ese caso, es posible que su médico necesite mantener un control más estrecho de su tratamiento y la respuesta al mismo. Su médico utilizará estas señales de aviso para decidir si su respuesta a un tratamiento determinado es óptima, subóptima o de fallo.

Abreviaciones de respuesta:

RHC
es el acrónimo de respuesta hematológica completa.
RCgC o RCyC
es el acrónimo de respuesta citogenética completa.
RCgM o RCyM
es el acrónimo de respuesta citogenética mayor.
RCgP
es el acrónimo de respuesta citogenética parcial.
RCg o RCy
es el acrónimo de respuesta citogenética menor.
RMM
es el acrónimo de respuesta molecular mayor.
RCM
es el acrónimo de respuesta molecular completa.

Definiciones genéticas y cromosómicas:

Ph
es el acrónimo del cromosoma Filadelfia, es decir, el intercambio entre partes del cromosoma 22 y del cromosoma 9 que causa la formación de un nuevo gen: el gen BCR-ABL.
BCR-ABL
es la transformación genética que da como resultado la proteína responsable de la LMC.
TR-RCcP
es el acrónimo de reacción en cadena cuantitativa de la polimerasa en tiempo real, un método de cuantificación del BCR-ABL.
Mutaciones
son los cambios que tienen lugar en el gen BCR-ABL y que lo hacen menos sensible a sus inhibidores.
ACC
es el acrónimo de anomalías cromosómicas clonales. Como su nombre indica, son anomalías cromosómicas adicionales.
ACC/Ph+
indica que se han producido nuevos cambios cromosómicos en las células de la médula ósea que también portan el cromosoma Filadelfia.
ACC/Ph-
indica que se han producido nuevos cambios cromosómicos en las células de la médula ósea que no portan el cromosoma Filadelfia.

Remisión y análisis en pacientes con LMC

El objetivo del tratamiento de la LMC es alcanzar la remisión de la enfermedad. En el caso de la LMC, la remisión se define como:

  • Respuesta hematológica completa (RHC)—el recuento hemático ha devuelto resultados normales y los análisis no muestran leucocitos inmaduros. Asimismo, el bazo ha vuelto a su tamaño normal si se había agrandado.
  • Respuesta citogenética completa (RCgC o RCyC)—No se han detectado células con el cromosoma Ph en la médula ósea.
  • Respuesta molecular completa (RMC)—La prueba de PCR no puede detectar BCR-ABL en sangre. En la mayoría de los casos, los pacientes de LMC no muestran una respuesta molecular completa. Incluso cuando lo hacen, pueden seguir mostrando una ínfima cantidad de genes BCR-ABL en sangre.
  • Respuesta molecular mayor (RMM)—El RCP puede detectar BCR-ABL, pero a un nivel muy bajo. Con todo, los médicos la consideran una respuesta excelente.

A diferencia de otros enfermos de cáncer, los pacientes de LMC en remisión no están curados y los conocimientos actuales no pueden recomendar la suspensión del tratamiento. Incluso cuando las pruebas no puedan detectar rastros de LMC en sus células, la enfermedad aún podría volver a aparecer y provocar una recaída.

Su médico le someterá a análisis a distintos intervalos para poder monitorizar la respuesta de su organismo a la enfermedad y al tratamiento. Esta tabla ilustra los resultados del laboratorio en los diferentes tipos de remisión y la frecuencia con la que debería someterse a los análisis.

Tabla 1.

Remisión Prueba
Hematológica
Completa (RHC)
Recuento de plaquetas < 450 x 109/L
Recuento de leucocitos < 10 x 109/L
Diferencial: sin granulocitos inmaduros
Basófilos < 5%
Sin bazo palpable
Hemograma y exploración física al diagnóstico. Posteriormente, cada 15 días hasta que se haya alcanzado y confirmado la RHC.
Análisis al menos cada 3 meses o según sea necesario.
Citogenética
Completa (RCyC)4
Parcial (RCgP)
Menor
Mínima
Inexistente
Sin metafases
1-35% de metafases Ph+
36-65% de metafases Ph+
66-95% de metafases Ph+
95% de metafases Ph+
Análisis citogenético en médula ósea al diagnóstico, a los 3 y 6 meses.
Análisis cada 6 meses hasta que se haya alcanzado y confirmado la RCyC.
Realizar análisis citogenético cada 12 meses si no puede realizar la monitorización molecular.
Compruebe siempre si se producen casos de fracaso o resistencia al tratamiento, y casos de anemia, leucopenia o trombopenia inexplicables.
Molecular
Completa (RMC)
Mayor (RMM)
La prueba RCP no puede detectar ningún gen BCR-ABL en sangre
≤ 0,1% de BCR-ABL en la escala internacional
TR-RCcP: (reacción en cadena cuantitativa de la polimerasa en tiempo real): cada 3 meses, hasta que se haya alcanzado y confirmado la RMM. Posteriormente, al menos cada 6 meses.
Análisis mutacional: realizar en casos de respuesta subóptima o fallo, antes de pasar a otros tratamientos.

4Si los análisis de bandeo cromosómico (una forma de identificar las aberraciones cromosómicas) no pueden obtener o valorar las metafases de las células de la médula ósea, la definición de RCgC (o RCyC) puede basarse en la hibridación fluorescente in situ en interfase (FISH), otro método para detectar el cromosoma Ph en las células sanguíneas.

  • En muchos estudios, RCgP y RCyC se recuentan juntos y se consideran RCg mayor.

Tipo de respuesta y “signos de alerta” en pacientes tratados con imatinib

¿Se encuentra usted en la fase temprana de la LMC y toma 400 mg de imatinib al día por primera vez? Consulte esta tabla. Consulte las definiciones sobre respuestas y monitorización en el glosario.

Tabla 2.

Tiempo Respuesta óptima Respuesta subóptima Fallo Avisos
Al diagnóstico N/A (no aplica en esta fase) N/A (no aplica en esta fase) N/A (no aplica en esta fase) Alto riesgo0 ACC/Ph+3
3 meses RHC y Ph+ <66% Ph+ >95% Inferior a RHC N/A (no aplica en esta fase)
6 meses Ph+ <36% Ph+ >35% Ph+ >95% N/A (no aplica en esta fase)
12 meses RCyC Ph+ entre 1 y 35% Ph+ >35% Inferior a RMM
18 meses RMM Inferior a RMM Inferior a RCyC N/A (no aplica en esta fase)
Cualquier momento durante el tratamiento RMM estable o mejorando Pérdida de RMM o aparición de mutaciones1 Pérdida de RHC
Pérdida de RCyC Mutaciones2
ACC/Ph+3
Aumento en los niveles de transcripción de ACC/Ph-

0Definido por índices de Sokal o Hasford

1Las mutaciones en el dominio quinasa del BCR-ABL1 siguen respondiendo al imatinib.

2Las mutaciones en el dominio quinasa del BCR-ABL1 no responden bien al imatinib y a otros inhibidores de la tirosina quinasa (ITQ).

3ACC/Ph+ (anomalías cromosómicas clonales en células positivas de Ph) es: a) un “signo de alerta al diagnóstico.

  • Si aparece durante el tratamiento, es una señal de que el tratamiento ha fracasado.
  • Para considerarlo como signo de alerta, el resultado debe ser positivo en dos análisis consecutivos. Y el ACC debe ser el mismo en al menos dos células Ph+.

Recomendaciones terapéuticas para pacientes con LMC en fase crónica (FC)

¿Se encuentra usted en la fase crónica de la enfermedad? Consulte esta tabla para conocer las opciones terapéuticas de primera, segunda y tercera línea. Desde que en 2009, la ELN publicara las recomendaciones terapéuticas sobre la LMC, se han producido nuevos avances; esta tabla se centra únicamente en el contenido de la publicación de 2009.

Tabla 3.

Fase crónica (FC) ¿Qué pacientes? ¿Qué tratamiento?
1ª línea Todos los pacientes 400 mg de imatinib al día; en algunos países, nilotinib o dasatinib
2ª línea (después de imatinib) Pacientes con toxicidad e intolerancia Dasatinib o nilotinib
Pacientes con respuesta subóptima al tratamiento Continuar con la misma dosis de imatinib, o probar con dosis altas de imatinib, dasatinib o nilotinib
Pacientes con fallo al tratamiento Dasatinib o nilotinib
Transplante de células madre en pacientes en fase acelerada o blástica y en pacientes portadores de la mutación T315I
3ª línea Pacientes con respuesta subóptima al dasatinib o nilotinib Continuar con dasatinib o nilotinib
Considerar el transplante de células madre en pacientes con “signos de alerta” (como por ejemplo, mutaciones y recuentos hemátológicos que no respondan bien al imatinib) e índice de riesgo bajo para un transplante
Pacientes con fallo al tratamiento con dasatinib o nilotinib Transplante de células madre

Reimpresión con permiso. © 2008 American Society of Clinical Oncology. Todos los derechos reservados.

Baccarani, M et al: Leucemia mieloide crónica: una actualización de conceptos y recomendaciones de tratamiento según la European LeukemiaNet, Vol. 27 (nº 35), 10 de dic. de 2009: 6041-6051).

Recomendaciones terapéuticas para pacientes con LMC en fase acelerada (FA) y fase blástica (FB)

¿Se encuentra usted en la fase acelerada o blástica de su enfermedad? Consulte esta tabla.

Desde que en 2009, la ELN publicara las recomendaciones terapéuticas sobre la LMC, se han producido nuevos avances; esta tabla se centra únicamente en el contenido de la publicación de 2009.

Tabla 4.

Fase acelerada (FA) y fase blástica (FB) ¿Qué pacientes? ¿Qué tratamiento?
1ª línea Pacientes a los que nunca se les ha administrado un inhibidor de BCR-ABL 600 u 800 mg de imatinib al día
Dasatinib o nilotinib en caso de mutaciones que no respondan bien al imatinib
Si los fármacos fracasan, transplante de células madre
2ª línea Pacientes a los que se ha administrado imatinib anteriormente Dasatinib o nilotinib
Si los fármacos fracasan, transplante de células madre siempre que sea posible

Reimpresión con permiso. © 2008 American Society of Clinical Oncology. Todos los derechos reservados.

Baccarani, M et al: Leucemia mieloide crónica: una actualización de conceptos y recomendaciones de tratamiento según la European LeukemiaNet, Vol. 27 (nº 35), 10 de dic. de 2009: 6041-6051).

Sea un paciente activo

Estas recomendaciones no pretenden sustituir los consejos médicos sino aportarle una perspectiva más clara del tratamiento, los análisis y los resultados en torno a la LMC. Para alcanzar los mejores resultados, es indispensable la colaboración del paciente. Considere estos consejos:

  1. Busque un médico que conozca a fondo su enfermedad y que haya tratado a muchos pacientes con esta enfermedad anteriormente. Especialmente si su enfermedad se encuentra en estado avanzado, si los resultados de sus análisis no están claros, o si ha sufrido efectos secundarios graves o inusuales.
  2. Hable con su médico de la enfermedad y del tratamiento en las diferentes fases, particularmente antes de suspender o modificar la medicación.
  3. La medicación sólo puede funcionar si se la toma. Asegúrese de seguir la posología prescrita de su tratamiento. Existen evidencias de que la falta de adherencia a la medicación de la LMC puede poner en riesgo el éxito de su tratamiento. Comparta sus preocupaciones con su médico antes de considerar la suspensión o el cambio de tratamiento.
  4. Asegúrese de que su médico supervisa la eficacia de su tratamiento. No deje de someterse a sus chequeos habituales ya que la LMC puede resultar letal si no se controla.
  5. Pregunte a su médico si los ensayos clínicos pueden ser de utilidad para usted. En determinados casos, estos ensayos no sólo podrían ser beneficiosos para usted sino también para otros pacientes de LMC.
  6. Espere un tiempo razonable a que su tratamiento surta efecto. La decisión de cambiar a un tratamiento nuevo debe ser totalmente informada. Si los resultados de sus análisis no están claros, quizás sea mejor repetirlos.
  7. ¿Efectos secundarios? Dígaselo a su médico para que le pueda ayudar a combatirlos.
  8. Pida ayuda. Hable con su médico sobre las formas de sobrellevar la LMC. Entre en contacto con otras personas con LMC y con los grupos de apoyo a los pacientes con esta enfermedad. Hay grupos en casi todos los países. Puede visitar la red CML Advocates Network para obtener una lista de grupos de apoyo de la LMC a escala mundial en el siguiente enlace: www.cmladvocates.net

Explique a su familia y amigos cómo pueden ayudarle. Recuerde: no tiene que superar esta enfermedad usted solo.

Más información

Este resumen se basa en el artículo Leucemia mieloide crónica: una actualización de conceptos y recomendaciones de tratamiento según la European LeukemiaNet. Publicado en la Journal of Clinical Oncology en 2009. Puede solicitar una copia a su médico, biblioteca universitaria o grupo de pacientes.

Preguntas y consideraciones para controlar su LMC

  1. ¿Sabe la fase de LMC en la que se encuentra actualmente?

  2. ¿Ha definido, usted o su médico, los objetivos del tratamiento en su caso concreto?

  3. ¿Conoce y apunta su historial de medicaciones?

  4. ¿Conoce los resultados de su última analítica?
    • ¿Sus recuentos hemáticos?
    • ¿Los resultados de sus análisis citogenéticos?
    • ¿Los resultados de sus análisis moleculares?
  5. Si su tratamiento no ofrece los resultados previstos, ¿ha comentado con su médico un plan terapéutico actualizado?

  6. ¿Toma nota de todos los efectos secundarios de su LMC o medicación?

  7. ¿Habla con su médico sobre su LMC o los efectos secundarios de su medicación?

Si ha respondido “no” a alguna de estas preguntas, consulte con su médico cómo puede implicarse más en su tratamiento de la LMC.

Infórmese al máximo sobre su enfermedad y sus opciones terapéuticas. Este folleto es un buen punto de partida. Consulte con su médico cualquier duda que tenga y siga preguntando hasta que obtenga respuestas que comprenda. Y si necesita ayuda para entenderlas, haga que le acompañe a su cita un familiar o amigo que pueda ayudarle a escuchar y tomar notas.

¿Busca un grupo de apoyo de la LMC?

Los grupos de defensa de los pacientes pueden ayudarle a entrar en contacto con otros pacientes que padecen LMC, conocer mejor su enfermedad, identificar información útil o encontrar un médico experimentado para obtener una segunda opinión.

 

Para encontrar un grupo en su país, visite la lista de grupos de la CML Advocates Network en el siguiente enlace: www.cmladvocates.net/members

Препораки за лечење за луѓето кои живеат со CML (ХМЛ)

(Translation provided by the Macedonian
Association for help in treatment
of patients with CML
)

Препораки за лечење за луѓето кои живеат со CML (ХМЛ)

Table of contents

Предговор од страна на ХМЛ Работната група

Хронична миелоидна леукемија (ХМЛ) е болест на крвта и коскената срцевина која настанува поради канцерогена трансформација на матичните клетки. Матичните клетки во коскената срцевина созреваат во било која од трите главни крвни клетки: белите крвни зрнца (БКЗ-леукоцити), црвените крвни зрнца (ЦКЗ-еритроцити) или тромбоцитите.

Mатичните клетки кај болните од ХМЛ се абнормални што предизвикува хиперпродукција на БКЗ кои влегуваат во крвотокот и циркулираат низ телото. Тоа доведува oбично до зголемување на слезината кај болните од ХМЛ. На крајот, леукемиските клетки ги заменуваат нормалните клетки во коскената срцевина и спречуваат производство на нормални крвни клетки. Како што болеста напредува, бројот на здрави, нормални БКЗ се намалува, а исто така, може да има хиперпродукција на незрели леукемиски клетки познати како бласти.

Кај повеќето ХМЛ клетки присутна e реципрочната транслокација 9,22 (т.е., дел од еден хромозом се разменува со дел од друг хромозом), што доведува до формирање на т.н. Филаделфија хромозом. Реципрочната транслокација исто така се нарекува и хромозомско преуредување. Кога е присутна оваа транслокација, генот наречен ABL кој стандардно се наоѓа на 9-от хромозом се приближува кон генот наречен BCR кој што стандардно се наоѓа на 22-от хромозом. Фузијата на BCR и ABL гените доведува до продукција на абнормален протеин со зголемена тирозин-киназна активност која се смета за причина за ХМЛ. Револуција во лекувањето на ХМЛ настапи изминатите 10 години, кога во третманот на болните со ХМЛ се воведоа специфични молекуларно таргетирани лекови кои се насочени против тирозин-киназа активноста на BCR-ABL протеинот. Во 2009 година, Европската LeukemiaNet /Европската мрежа за леукемија/(ELN) објави препораки за лекување на ХМЛ во списанието за клиничка онкологија (JCO). Овие препораки од тогаш се признати како стандард во третманот на болните со HML.

Меѓутоа, овие препораки може да бидат сложени и тешки за разбирање за самите болни. Поради оваа причина, ние го направивме овој документ за да им обезбедиме на ХМЛ пациентите резиме на информации содржани во ELN препораките. Ние сакаме да ги имате информациите што ви се потребни за подобро разбирање на третманот на ХМЛ и подобра комуникација со своите лекари во врска со изборите на терапијата.

Ова помошно средство вклучува и некои комплицирани термини и информации. Вклучени се дефиниции, каде што е тоа можно. Овој прирачник (брошура) може да го земете со вас во канцеларијата на вашиот лекар за да дискутирате за сите прашања кои што ги имате, или подобро да ги разберете препораките на вашиот лекар.

Важно е да напоменеме дека има напредок (новини) во третманот на ХМЛ после објавувањето на оваа ELN публикација со препораките за справувањето со ХМЛ во 2009 година, но сепак, резимето опфатено тука се фокусира само на содржината на публикацијата од 2009 година.

Информациите содржани во овој документ се валидни се додека ELN не обезбеди нова и/или ажурирана верзија на ХМЛ Препораките за лечење.

Овој документ е направен од страна на работна група составена од застапници на правата на пациентите и експерти за ХМЛ кои добија поддршка преку непарични средства од Bristol-Мyers Squibb.

Работна група за изработка на ова резиме

  • Јан Гејслер(претседател на Работната група), LeukaNET, Германија
  • Феличе Бомбачи, Gruppo AIL Pazienti LMC, Италија
  • Мина Дабан, LMC-FRANCE, Франција
  • Еузебиуш Џивински, Асоцијација на национално ниво за ХМЛ за помош на пациентите, Полска
  • Тони Гевин, Лекување леукемија, Обединетото Кралство
  • Јана Пелоучова, Diagnóza CML, Чешка Република
  • Гиора Шарф, Организација на израелските ХМЛ пациенти, Израел
  • Јан де Јонг, Stichting Contractgroep Leukemie, Холандија
  • Д-р Џоел Гилхот, Универзитетскиот болнички центар Поатие, Франција
  • Професор Хавиер Лопез Хименез, H. Ramón y Cajal, Шпанија
  • Професор Герт Џ. Осенкопел, VU Универзитетски медицински центар, Холандија
  • Професор Ник Крос, Универзитетот во Саутемптон, Велика Британија

Препораки за лечење за луѓето кои живеат со ХМЛ

Хронична миелоидна леукемија (ХМЛ) еволуираше од болест опасна по живот во болест која добро се лекува и, ако добро се лекува, за повеќето пациенти таа веќе не е закана како што беше некогаш. Во последниве години, луѓето со ХМЛ имаат голема корист од новите молекуларно насочени лекови (инхибитори на тирозин киназната активност), вклучувајќи ги тука и:

  1. Imatinib (Glivec®) кој беше одобрен од страна на Европската агенција за лекови (ЕМА) во 2001 година.
  2. Dasatinib (Sprycel®) кој беше одобрен од страна на ЕМА во 2006 година.
  3. Nilotinib (Tasigna®) кој беше одобрен од страна на ЕМА во 2007 година.

Отако беше одобрен Imatinib-от, лекарите научија повеќе за тоа како најдобро да ги користат овие лекови за лекување на пациентите. Денес, цел на лекувањто на ХМЛ е пациентите да преживеат (живеат што подолго) и да уживаат во добар квалитет на живот.

Поради овие причини, Европската LeukemiaNet (ELN) одбра да ги објави ажурираните препораки за лечење во 2009 година. Овие препораки се изготвени за лекарите да им помогнат на ХМЛ пациентите при добивање на најдобриот стандард на нега. Подолу е дадено резиме врз основа на најдобрите достапни научни податоци во времето на објавувањето.

Важно е да се запамети дека терапијата на одредени пациенти може да се разликува од препораките дадени подолу врз основа на нивното лично искуство со болеста. Можете да го користите ова резиме како појдовна точка за разговор со вашиот лекар и секогаш може да побарате објаснување ако вашиот лекар не ги следи овие препораки.

Стандардни ХМЛ третмани*

Современиопт третман на ХМЛ може да биде прво-линиски, второ-линиски и трето-линиски според редоследот по кој некои од третманите се воведуваат во лекувањето на болните од ХМЛ. Најголем број на болни лекувањето го почнуваат со BCR-ABL (трозин-киназа инхибитор). Овие лекови делуваат врз принцип на намалување на активноста на BCR-ABL тирозин киназата која ја предизвикува леукемијата. Овие лекови може да го одложат напредокот на болеста и да го вратат здравјето, но веројатно нема да ја излечат леукемијата.

  1. Imatinib

    Imatinib е BCR-ABL инхибитор кој обично дава добар тераписки одговор (реакција) кај повеќето ХМЛ пациенти. Сепак, некои пациенти нема воопшто да реагираат или нема да одговорат доволно добро на третманот. Некои пациенти не може да го толерираат лекот или може да развијат отпорност кон истиот во текот на третманот.

  2. Dasatinib или nilotinib

    Вашиот лекар може да препише друг BCR-ABL инхибитор-како dasatinib или nilotinib, кои често се нарекуваат втора генерација на тирозин киназа инхибитори. Причината за ова може да биде во тоа дека вашата актуелна медицинска историја или вашите леукемиски клетки се промениле на одредени начини, на пример, со стекнување или прикажување нови биолошки промени (на пример, мутации), што доведува до тоа леукемиските клетки да се отпорни на сегашниот третман. Некои отпорни леукемиски клетки нема да реагираат поволно на dasatinib. Други нема да реагираат поволно на nilotinib. Некои пак, нема да реагираат поволно на било кој од овие лекови. Изборот на лекот (од групата на тирозин киназа инхибитори) може да зависи од присуството на одредени мутации или несакани ефекти од лекот, или од други лекови кои што ги земате паралелно.

  3. Трансплантација на матични клетки

    Доколку ниту еден од овие лекови нема добро дејство, или ако сте во фаза на акцелерација (АФ) или во бластна фаза (БФ) на вашата болест, вашиот лекар може да разговара со вас за можноста од лекување со алогена трансплантација на матични клетки од здрав донатор.

    Новите матични клетки од здравиот донатор може да помогнат вашето тело да ја совлада болеста со уништување на малигните клетки и производство на доволно здрави црвени крвни зрнца, бели крвни зрнца, и тромбоцити. Ако тоа успее, трансплантацијата може да ве излечи од вашата болест. Но трансплантација исто така, носи голем ризик од компликации, па дури и смрт. Затоа во повеќето случаи, трансплантација не е првa опција.

  4. Интерферон-Алфа

    Пред да биде воведен imatinib, Интерферон-Алфа беше терапија на избор, ако трансплантацијата на матични клетки не беше достапна. Интерферон-Алфа предизвикува смрт на леукемиските клетки кај болните од ХМЛ. Монотерапијата со интерферон во високи дози може да даде добар тераписки одговор, но не до тој степен како кај BCR-ABL инхибиторите. Покрај тоа, несаканите ефекти се вообичаени при употреба големи дози на интерферон. Денес, тој понекогаш се користи во мали дози во комбинација со BCR-ABL инхибиторите за да предизвикаат дополнителни имунолошки ефекти против ХМЛ.

    *Важно е да се напомене дека има одреден напредок во третманот на ХМЛ, по објавувањето на ELN препораките за справувањето со ХМЛ во 2009 година. Овој документ се фокусира само на содржината на публикацијата од 2009 година. Вашиот лекар може да ви обезбеди ажурирање, на пример, во поглед на промени во третмани од прва линија на ХМЛ.

Ажурирани препораки за лечење

На табелите подоле се прикажани најновите препораки за лечење од страна на ELN. Под овие препораки:

  • Третманот не успеал ако вашата крвна слика не се вратила во границите на нормалата по 3 месеци. Да се има нормална крвна слика значи дека има ист број на црвени крвни зрнца, бели крвни зрнца, и тромбоцити како и кај здравата популација.
  • Одговорот на третманот е неоптимален ако повеќе од 65 проценти на клетките во вашата коскена срцевина го имаат Филаделфија (Ph) хромозомот по 6 месеци.
  • Третманот не успеал ако повеќе од 95 отсто од клетките во вашата коскена срцевина го имаат Ph хромозомот по 6 месеци. Поради овие причини, треба да се тестирате за Ph хромозомот често и треба да ја прегледувате вашата крвна слика толку често колку што вашиот доктор сугерира.

Целите на ХМЛ третманот

Луѓето кои живеат со ХМЛ реагираат различно на третманите, но постојат општи цели кои може да ви покажат вам и на вашиот лекар дека вашето лекување е успешно. Тука спаѓаат:

  • Ослободување од ХМЛ симптомите
  • Враќање на крвната слика во нормала
  • Отстранување или намалување на бројот на леукемиските клетки, проценето преку бројот на клетки во кои е присутен Ph хромозомот (цитогенетски одговор) или BCR-ABL фузијата (молекуларен одговор)
  • Намалување на нивото на BCR-ABL протеинот на невидливи нивоа

Овие цели се општи препораки. Вашите вистински цели во третманот може да се менуваат со текот на времето врз основа на состојбата на вашата ХМЛ при дијагноза, вашата возраст, несаканите ефекти, вашиот одговор на третманот, и вашето целокупно здравје.

Во текот на лекувањето, вашиот лекар ќе ја следи вашата ХМЛ со тестови на крвта и коскената срцевина. Овие тестови ќе му помогнат на вашиот лекар да процени дали целите на лекувањето се исполнети. Табелите подолу ќе ви помогнат да ги разберете вашите резултати од тестот.

Речник

Следниве табели содржат многу медицински тремини и акроними. Можеби ќе сакате да ги земете овие листи и речникиот со зборови со вас на следниот состанок за да разговарате со вашиот лекар. Би можело да ви помогне ако донесете некој член на семејството или пријател со вас за да прави забелешки. Во овие табели, следниве дефиниции можат да бидат корисни:

Дефиниции за одговорот:

Оптимален одговор
значи дека не постои индикација дека е потребна промена во третманот.
Неоптимален одговор
значи дека земање одреден третман би можело да успее на подолг рок, но шансите на оптимален резултат се помали. Значи, може да имате корист од менување на третманот.
Неуспех
значи дека одреден третман веројатно нема да успее на подолг рок. Значи, вие и вашиот лекар треба да разговарате за можноста на промена на третманот, ако е тоа можно.
Предупредувања
се знаци дека карактеристиките на вашата болест може да го намалат терапискиот одговор. Значи, вашиот лекар може ќе треба повеќе да внимава на вашето лекување. Вашиот лекар ќе ги искористи овие знаци на предупредување за да одлучи дали вашиот одговор на одреден третман е оптимален, неоптимален, или неуспешен.

Кратенки за одговорот:

CHR
е за целосен хематолошки одговор.
CCgR или CCyR
е за целосен цитогенетски одговор.
MCgR или MCyR
е за голем цитогенетски одговор.
PCgR
е за делумен цитогенетски одговор.
CgR или CyR
е за мал цитогенетски одговор.
MMR
е за голем молекуларен одговор.
CMR
е за целосeн молекуларeн одговор.

Генетски и Хромозомски Дефиниции:

Ph
е за Филаделфија хромозомот, настанува како последица на замена на делови на 22-от и 9-от хромозом, кој предизвикува формирање на нов ген: BCR-ABL ген.
BCR-ABL
е генетска промена што резултира со протеини одговорни за ХМЛ.
RT-qPCR
е за квантитативна полимераза верижна реакција, метод за квантификација на BCR-ABL
Мутации
генетски промени кои се случиле во BCR-ABL генот што ги прави помалку чувствителни на BCR-ABL инхибиторите.
CCA
е за клонални хромозомски абнормалности. Тоа се дополнителни хромозомски абнормалности.
CCA/Ph+
значи дека постојат дополнителни хромозомски промени во клетките на коскената срцевина кои исто така го носат хромозомот Филаделфија.
CCA/Ph-
значи дека постојат дополнителни хромозомски промени во клетките на коскената срцевина кои не го носат хромозомот Филаделфија.

Ремисија и тестирање на пациенти со ХМЛ

Целта на ХМЛ третманот е да се постигне ремисија на болеста (повлекување на болеста). За ХМЛ, ремисијата се дефинира со:

  • Целосен хематолошки одговор (CHR)—Крвната слика се враќа во нормала, и тестовите не покажуваат присуство на незрели бели крвни зрнца. Исто така, слезината се враќа на нормална големина, ако е претходно зголемена.
  • Целосeн цитогенетски одговор (CCgR или CCyR)—отсуство на клетки со Ph хромозомот во крвта или коскената срцевина.
  • Целосен молекуларен одговор (CMR)PCR /полимерозна верижна реакција/ тестовите не можат да откријат BCR-ABL во крвта. Повеќето луѓе со ХМЛ немаат целосен молекуларен одговор. Дури и ако го имаат, тие се уште може да имаат недектибилно ниво на BCR-ABL генот во нивната крв.
  • Голем молекуларен одговор (MMR)PCR сеуште може да го открие BCR-ABL, но на многу ниско ниво. Лекарите сметаат дека тоа е сеуште одличен одговор.

За разлика од другите пациенти заболени од рак, ХМЛ пациентите кои се во ремисија не се излечени и тековните сознанија не може да препорачаат запирање на третманот. Дури и ако при тестовите не може да се најде никаква трага на ХМЛ во вашиот организам, болеста се уште може да е присутна и да резултира со релапс (повторување).

Вашиот лекар ќе сака да ги има тестовите направени во различни периоди, така што тој или таа може да го следи одговорот на болеста и лекувањето. Оваа табела истакнува како вашите лабораториски вредности ќе изгледаат ако сте во ремисија и колку често треба да се тестирате.

Табела 1.


Ремисија Тестирање
Хематолошки
Целосен (CHR)
Број на тромбоцити 9/L
Крвна слика на бели крв. Зрнца (БКЗ) 9/L
Диференцијал: нема незрели гранулоцити
Базофили Невидлива слезина
Овие тестови се прават при дијагноза. Потоа најмалку на секои 15 дена, додека не се постигне и потврди CHR.
Потоа најмалку на секои 3 месеци или според потреба.
Цитогенетски
Целосен (CCyR)4
Делумeн (PCgR)
Мал
Минимaлен
Никаков
Бр. на Ph+ метафази
1-35% Ph+ метафази
36-65% Ph+ метафази
66-95% Ph+ метафази
95% Ph+ метафази
Овие тестови се прават при дијагноза, на 3 месеци, и на 6 месеци.
Потоа најмалку на секои 6 месеци се додека не се постигне и потврди CCyR.
Потоа на секои 12 месеци, ако редовно молекуларно тестирање не може да се обезбеди.
Проверка секогаш во случаи при неуспех во третман , резистенција, и во случаи на необјаснета анемија, леукопенија, или тромбоцитопенија.
Молекуларен
Целосен (CMR)
Главeн (MMR)
PCR tестот не може да открие било каков BCR-ABL ген во крвта
≤ 0,1% BCR-ABL на меѓународно ниво на мерење
RT-qPCR: (квантитативна полимераза верижна реакција): секои 3 месеци, додека не се е постигне и потврди MMR. Потоа најмалку на секои 6 месеци.
Мутациони Анализи: Во случај на неоптимален одговор или неуспех, секогаш се потребни пред промена на терапијата.

4Доколку не се добијат успешни матафази од коскената срцевина со стандардната анализа на кариотипот (начин на идентификување на хромозомски аберации /нерегуларности/), дефиницијата на CCgR (или CCyR) може да се заснова на цитогенетската анализа на интерфазните хромозоми со флуоресцентна in situ хибридизација (FISH), друг метод за откривање на хромозомот Филаделфија на крвните клетки.

  • Во многу студии, PCgR и CCyR се сметаат заедно и се пријавени како главни CgR (цитогенетски одговори).

Тераписки одговор и предупредувања кај пациентите кои земаат imatinib

Дали сте во раната фаза на ХМЛ и земате 400 мг imatinib дневно за прв пат? Прочитајте ја оваа шема. Погледајте ги дефинициите за одговор и следење во Речникот.

Табела 2.

Време Оптимален одговор Неоптимален одговор Неуспех Предупредувања
При дијагноза Не се применува при оваа фаза Не се применува при оваа фаза Не се применува при оваа фаза Висок ризик0 CCA/Ph+3
3 месеци CHR и Ph+ Ph+ >95% Помалку од CHR Не се применува при оваа фаза
6 месеци Ph+ Ph+ >35% Ph+ >95% Не се применува при оваа фаза
12 месеци CCyR Ph+ помеѓу 1 и 35% Ph+ >35% Помалку од MMR
18 месеци MMR Помалку од MMR Помалку од CCyR Не се применува при оваа фаза
Во било кое време при третманот Стабилен или напредувачки MMR Губење на MMR Мутации1 Губење на CHR
Губење на CCyR Мутации2
CCA/Ph+3
Зголемување во нивоата на BCR-ABL транскрипот CCA/Ph-

0Како што е дефинирано со резултатите на Sokal или Hasford

1BCR-ABL1 мутации во тирозин киназниот домен кои сеуште даваат одговор на imatinib.

2BCR-ABL1 мутации во тирозин киназниот домен кои даваат лош одговор на imatinib и други TKI.

3CCA/Ph+ (клонални хромозомски абнормалности во Ph-позитивните клетки) е "предупредувачки" знак при поставување на дијагнозата.

  • Ако се појавува за време на терапијата, тоа е знак дека третманот не успеал.
  • Со цел да се квалификува како предупредувачки знак, мора да добиете два позитивни резултати од тестот за Ph+ клетки по ред и тестовите мора да ги покажат истите CCA во најмалку две Ph+ клетки.

Препораки за лечење на пациентите во хронична фаза (ХФ) на ХМЛ

Дали сте во хронична фаза на вашата болест? Прочитајте ја оваa шема за да ги дознаете опции за првo, вторo и третo линиската терапија. Важно е да се напомене дека има новини во третманот во времето поминато по објавувањето на ELN препораките за справување со ХМЛ во 2009 година; оваа табела се фокусира само на содржина на публикацијата од 2009 година.

Табела 3.

Хронична фаза (ХФ) Кои пациенти? Кој третман?
1ва линија Сите пациенти Imatinib 400 мg дневно, а во некои земји nilotinib или dasatinib
2ра линија (после imatinib) Пациенти што чувствуваат токсичност и нетолеранција Dasatinib или nilotinib

Пациенти со неоптимален одговор при третманот Продолжување со иста доза imatinib или тестирање висока доза imatinib, dasatinib или nilotinib.

Пациенти со неуспех при третманот Dasatinib или nilotinib
Трансплантација на матичн клетки кај пациенти во Акцелерирана или Бластна фаза и кај пациенти кои ја носат мутацијата T315I
3та линија Пациенти со неоптимален одговор при третманот со dasatinib or nilotinib Продолжување со dasatinib или nilotinib
Земање во предвид трансплантација на матични клетки кај пациенти со знаци на предупредување (како што се мутации и непостигнување на хематолошки одговор со imatinib), и со низок ризик од трансплантација

Препечатено со дозвола. © 2008 Американското друштво за клиничка онкологија. Сите права се задржани.

Baccarani, М и други: Хронична миелоидна леукемија: Надградба на концептите и препораките за лечење на Европската LeukemiaNet, т. 27 (бр. 35), 10 Декември, 2009: 6041-6051.

Препораки за лечење на пациентите со Акцелерирана фаза (АФ) и Бластна фаза (БФ) на ХМЛ

Дали сте во акцелерирана или бластна фаза на својата болест? Прочитајте ја ова шема.

Важно е да се напомене дека има новини во третманот во времето поминато по објавувањето на ELN препораките за справување со ХМЛ во 2009 година; оваа табела се фокусира само на содржина на публикацијата од 2009 година.

Табела 4.

Акцелерирана фаза (АФ) и Бластна фаза (БФ) Кои пациенти? Кој третман?
1ва линија Пациенти кои никогаш не користеле BCR-ABL инхибитор Imatinib 600 или 800 мг на ден
Dasatinib или nilotinib во случај на мутации кои не реагираат добро на imatinib
Ако лекот е неуспешен, трансплантација на матични клетки
2ра линија Пациенти кои користеле imatinib порано Dasatinib или nilotinib
Ако лекот е неуспешен, трансплантација на матични клетки, секогаш кога е тоа можно

Препечатено со дозвола. © 2008 Американското друштво за клиничка онкологија. Сите права се задржани.

Baccarani, М и други: Хронична миелоидна леукемија: Надградба на концептите и препораките за лечење на Европската LeukemiaNet, т. 27 (бр. 35), 10 Декември, 2009: 6041-6051.

Биди активен пациент

Овие препораки не се наменети да ја заменат медицинската помош, но се со цел да ви овозможат подобро разбирање на ХМЛ третманот, тестовите, и резултатите. Со цел да се постигнат најдобри резултати, можеби ќе сакате да бидете активен пациент. Земете ги во предвид овие совети:

  1. Најдете лекар кој знае многу за вашата болест и има лечено многу ХМЛ пациенти претходно. Ова особено важи ако вашата болест е во напредна фаза, ако резултатите од вашиот тест не се јасни, или ако сте имале тешки или невообичаени нус ефекти при третманот.
  2. Во секој случај зборувајте со вашиот лекар во било која фаза на вашата болест, особено пред запирањето или менувањето на вашето лекување.
  3. Само лекови кои се земаат всушност може да дејствуваат. Обавезно земајте ги лековите како што е пропишано. Постојат докази дека непридржување кон ХМЛ третманот како што е пропишано може да го загрози успехот на вашиот ХМЛ третман. Консултирајте се за вашите проблеми со вашиот лекар пред да земете во предвид запирање или прескокнување на вашето лекување.
  4. Проверувајте дали вашиот лекар постојано внимава на тоа како дејствува лекувањето. Не ги пропуштајте вашите редовни прегледи бидејќи ХМЛ е болест опасна по живот, ако не е под контрола.
  5. Прашајте го вашиот лекар дали клинички испитувања се опција за вас. Во одредени случаи тие не само што можат да бидат од потенцијалната корист за вас, туку исто така, и за идните ХМЛ пациенти.
  6. Оставете извесно време за вашето лекување да има дејство. Изборот на префрлање на новиот третман треба да се базира на добри податоци. Ако вашите резултати од тестот не се јасни, може да биде мудро да се тестирате повторно.
  7. Имате несакани ефекти? Разговарајте со вашиот лекар за нив. Тој или таа може да ви помогне да се справите со нив.
  8. Најдете помош. Разговарајте со вашиот лекар за начините да се справите со ХМЛ. Поврзете се со други луѓе кои живеат со болеста, и со групите за помош на ХМЛ пациентите - постојат групи во речиси секоја земја. Можете да ја посетите ХМЛ мрежата на застапници на правата на пациентите (CML Advocates Network) за листа на ХМЛ групи за поддршка: www.cmladvocates.net

Кажете му на вашето семејството и пријателите како тие можат да помогнат. Запомнете - не мора сами да поминувате низ сето ова.

За да дознаете повеќе

Ова резиме е базирано на написот за Хронична миелоидна леукемија: Современи (најнови) концепти и препораки за лечење на Европската LeukemiaNet. Тој се појави во Списанието за клиничка онкологија (Journal of Clinical Oncology) во 2009 година. Вашиот лекар, универзитетската библиотека или група на пациенти можеби би била во можност да ви набави примерок.

Прашања и размислувања како да се сpравувате со вашата ХМЛ

  1. Знаете ли во која фаза на ХМЛ сте во моментов?

  2. Дали вие и вашиот лекар сте ги дефинирале вашите лични цели на третманот?

  3. Дали ја знаете и евидентирате вашата историја на третманот со лекови?

  4. Дали ги знаете вашите најнови тест резултати?
    • Вашата крвна слика?
    • Резултатите од цитогенетскиот тест?
    • Резултатите од молекуларниот тест?
  5. Ако вашето лекување не функционира како што се сте очекувале, дали дискутиравте за ажуриран план на лекување со вашиот лекар?

  6. Дали ги евидентирате сите ваши ХМЛ или медикациски нус ефекти?

  7. Дали зборувате со вашиот доктор за вашите ХМЛ или медикациски нус ефекти?

Ако вашиот одговорот е "не" за било кое од прашањата погоре, можеби ќе сакате да зборувате со вашиот доктор за тоа како можете да бидете повеќе вклучени во вашиот ХМЛ третман.

Дознајте се што можете за вашата болест и начините на лекување. Оваа брошура е добра почетна точка. Прашајте го вашиот лекар било какви прашања што ги имате, и продолжете да прашувате се додека не добиете одговори што ги разбирате. И ако ви треба помош за да разберете, понесете член на семејството или пријател на состанок кој може да ви помогне да слушате и да фаќате забелешки.

Се обидувате да најдете ХМЛ група за помош?

Групи за застапување на правата на пациентите може да ви помогнат да стапете во контакт со другите пациенти кои имаат ХМЛ, да дознаете повеќе за вашата болест, да дознаете корисни информации, или да најдете искусен лекар за второ мислење.

 

За да најдете група во вашата земја, посетете го списокот на CML Advocates Network групата: www.cmladvocates.net/members

Please donate!

Please donate!

LogIn

EU e-Privacy Directive